Hermaphrodisme XX/XXY.

MM. Raymond TURPIN, Jérôme LEJEUNE et André BRETON.

Comptes rendus des séances de l'Académie des Sciences, t. 255, p. 3088-3091, séance du 5 décembre 1962.


Résumé :

Un mosaïcisme gonosomique XX /XXY trouvé dans un cas d'hermaphrodisme indiscutable avec ovaire et annexes féminines à droite, testicule aleydigien à gauche, offre un exemple démonstratif, de concordance entre l'ambosexualité gonosomique et l'ambosexualité anatomo-clinique.

Sommaire

Jusqu'à présent l'étude cytogénétique de l'hermaphrodisme suggère deux remarques relatives l'une à la diversité des types anatomo-cliniques, l'autre à la discordance entre ces types et les formules gonosomiques.

Diversité anatomo-clinique. - Cette diversité était attendue, car elle s'accorde avec celle des descriptions classiques.

A. L'orientation du phénotype ambosexuel est en rapport avec les caractères gonadiques.

Orientation féminine avec développement des seins, clitoromégalie, orifice uréthral périnéal, vagin, utérus ; ovotestis d'un côté, ovaire de l'autre.

Orientation masculine avec développement des seins, pénis de dimensions normales mais hypospade, absence de vagin, rudiment de tissu utérin ou petit utérus ; ovotestis scrotal d'un côté, testicule scrotal de l'autre ; annexes masculines.

B. Les types gonadiques sont pour la plupart ovotestis d'un côté et ovaire de l'autre ; plus rarement testicule d'un côté, ovaire de l'autre ; une fois ovotestis à droite et testicule du côté opposé.

L'ovaire quand il est accompagné d'ovotestis, se trouve, comme à l'habitude, à gauche. Il est pour ainsi dire toujours pelvien avec utérus parfois unicorne et trompe. Il renferme en général des follicules, parfois un corpus albicans témoin d'ovulation.

L'ovotestis, dont les caractères cytologiques sont rarement précisés, était une fois à prédominance ovarienne avec tube de Fallope, une autre fois à prédominance testiculaire avec annexes masculines.

Le testicule, inguinal ou scrotal, est plus ou moins pauvre en tubes, pour la plupart atrophiés, en cellules de Sertoli et de Leydig ; il est plus rare de trouver des éléments de la lignée germinale, un épididyme et un déférent. Deux observations avec séminome rappellent la fréquence relativement plus grande de cette complication chez les intersexués.

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Discordance entre phénotypes et formules gonosomiques

Devant cette diversité anatomo-clinique, image de la diversité des variétés d'hermaphrodisme, le cytogénéticien pourrait s'attendre à trouver un rapport entre phénotype ambosexuel et caryotype. Il n'en est rien.

D'une part, une même variété anatomo-clinique s'accompagne de caryotypes différents (ovotestis à droite, ovaire à gauche et caryotypes XX [(1), (3)] ou XX/XY (13) ; testicule à droite, ovaire à gauche et caryotypes XX (5) ou XX/XXX (3).

D'autre part, un même caryotype accompagne des variétés anatomo-cliniques différentes (caryotype XX chez un sujet avec ovotestis à droite et testicule à gauche (10) ou chez un sujet avec ovotestis à droite et ovaire à gauche (6).

Bien plus la constitution XO/XY qui a été trouvée dans des cas indiscutables d'hermaphrodisme [(8), (9)] peut accompagner aussi une dysgénésie gonado-somatique sans hermaphrodisme, avec rudiments ovariens bilatéraux en position gonadique (11).

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Observation

Alors qu'il était âgé de 4 ans, l'enfant, chez lequel nous avons décelé un type de mosaïcisme XX/XXY retenait l'attention par l'ambiguïté de ses organes génitaux externes. Sa morphologie générale était de type masculin sans retard de l'éveil intellectuel ; sa musculature bien développée. Par contre, ses organes génitaux étaient caractéristiques d'un hermaphrodisme dit " alterne ". " Le pénis de 33 mm sur sa face dorsale est coudé par l'hypoplasie de sa face inférieure : gland sans méat, recouvert sur sa face dorsale seule par le capuchon préputial et parcouru sur sa face inférieure par une gouttière conduisant à un orifice situé à la base du pénis. Cet orifice de 2,5 mm de diamètre est le méat urinaire. L'urétrographie dessine un urèthre normal qui mène à la vessie : elle ne décèle pas de dérivés mullériens. Cet hypospadias péno-scrotal s'accompagne d'une asymétrie scrotale. "

L'examen histologique (Professeur J. Delarue) donna les résultats suivants :

" A gauche, scrotum à plis transversaux et dans lequel on perçoit une gonade du volume d'un gros haricot. Son examen histologique permet d'identifier des tubes séminifères immatures qui correspondent à l'âge du sujet ; une charpente conjonctive interstitielle un peu oedémateuse, richement vascularisée avec quelques artérioles dont la paroi est anormalement hyaline ; par contre, en dépit de la multiplication des coupes il n'est pas possible de déceler des cellules de Leydig. "

A droite, le scrotum évoque une grande lèvre. Il ne contient pas de gonade et se fusionne en un raphé médian avec le scrotum gauche en arrière du méat urinaire.

Une laparotomie permet de trouver au niveau de l'orifice inguinal interne une masse du volume d'une noisette accolée à une trompe un pieu atrésique. L'étude histologique montre que la petite masse est un ovaire dont la corticale contient un nombre considérable de follicules primordiaux immatures englobés dans un stroma normal. Il existe aussi des follicules sous-corticaux en voie de croissance, contenant la liquor folliculi et parfais même à l'un des pôles une éminence germinative peuplée de cellules de granulosa. Au niveau du hile, vascularisation normale et quelques cellules de berger typiques. La trompe a un aspect prépubertaire avec muqueuse frangée. En multipliant les coupes on trouve dans le méso-salpinx quelques vestiges canaliculaires embryonnaires normaux et à la suite de la trompe une formation, qui évoque une ébauche de corne utérine.

L'exploration du petit bassin, en particulier au niveau de l'espace intervésico-rectal ne décèle pas d'autres anomalies. "

Cet hermaphrodisme indiscutable est donc caractérisé à droite par un ovaire et des annexes féminines évidentes, presque normalement constituées cet même une croissance folliculaire anormalement précoce ; à gauche par un testicule aleydigien dont les tubes séminifères correspondent à l'âge du sujet. Le bilan hormonal urinaire ne s'écarte pas des limites normales.

Ce sujet de 4 ans est le dernier d'une série de quatre enfants ; l'aîné a été opéré d'un pied bot congénital et d'une cryptorchidie bilatérale ; le cadet d'un angiome du bras droit. Aucune autre particularité familiale n'est digne d'attention.

Après vérification de la chromatine buccale (positive faible), l'étude caryotypique est entreprise (fascia lata). Sur 98 cellules, 63 comportent 46 chromosomes et 35, 47 ; les premières ont une formule gonosomique XX ; les secondes XXY.

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Conclusion

Cet hermaphrodite XX/XXY est un exemple démonstratif de concordance entre l'ambosexualité gonosomique et, avec les possibilités d'expression d'un organisme de 4 ans, l'ambosexualité anatomo-clinique. Il mérite d'être retenu puisque le mosaïcisme XX /XXY n'a été décrit, à notre connaissance, jusqu'à présent que chez deux sujets présumés atteints des syndrome de, Klinefelter [(2), (4), (7)], et que la même formule, mais avec délétion du grand bras de l'un des X des cellules XXY, a été trouvée chez un pseudo-hermaphrodite masculin (12).

L'hermaphrodisme grâce à la cytogénétique bénéficie d'un regain d'intérêt. Chercher la solution des problèmes qu'il pose, c'est travailler en même temps à mieux connaître l'organogenèse de l'appareil génital normal.


Fig . 1. - Cellule 44A, XX.


Fig. 2. - Cellule 44 A, XXY.


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Bibliographie

(1) L. M. DE ASSIS, D. R. Epps, C. BOTTURA et J. FERRARI, Lancet, n° 2, 1960, p. 129.

(2) A. C. CROOKE et M. D. HAYWARD, Lancet, n° 1, 1960, P. 1198.

(3) M. A. FERGUSON-SMITH, A, W. JOHNSTON et A. N. WEINBERG, Lancet, n° 2, 1960, p. 126.

(4) C. E. FORD, P. E. POLANI, J. H. BRIGGS et P. M. F. BISHOP, Nature; 183, April 11, 1959, p. 1030.

(5) R. R. GORDON, F. J. P. O'GORMAN, C. J. DEWHURST et C. E. BLANK, Lancet, n° 2, 1960, p. 736.

(6) D. G. HARNDEN et C. N. ARMSTRONG, Brit. Med. J., 2, n° 5162, December 12, 1959, p. 1287.

(7) M. D. HAYWARD, Heredity, 15, 1960, p. 235.

(8) K. HIRSCHHORN, W. H. DECKER et H. L. COOPER, Lancet, n° 2, 1960, p. 319 ; J. Med., 263, 1960, p. 1044.

(9) K. HIRSCHHORN, H. L. COOPER et O. J. MILLER, Lancet, n° 2, 1960, p. 1449.

(10) D. A. HUNGERFORD, A. J. DONNELLY, P. C. NOWEL et S. BECK, Amer. J. human. Gen., 113, September 1959, p. 215.

(11) P. A. JACOBS, D. G. HARNDEN, K. E. BUCKTON, W. M. COURT BROWN, M. J. KING, J. A. Mc BRIDE, T. N. MAC GREGOR et N. MACLEAN, Lancet, n° 1, 1961, p. 1183.

(12) CH. P. MILES, L. LUZZATTI, S. D. STOREY et C. D. PETERSON, Lancet, n° 2, 1962, p. 455.

(13) S. H. WAXMAN, V. C. KELLEY, S. M. GARTLER et B. BURT, Lancet, n° 1, 1962 p. 161.