Les hypoglycémies des tumeurs mésenchymateuses extra-pancréatiques

L. LEGER, Ch. SORS, CI. DUBOST, M. MAGDELAINE, J. LEJEUNE, E. ROSEAU et G. LEMAIGRE

La Presse Médicale. - (71e Année, N° 5, 30 Janvier 1963, pp. 219-222).


Sommaire

Depuis quelques années, des observations viennent confirmer l'existence d'hypoglycémies sévères accompagnant des tumeurs non pancréatiques. Une nouvelle observation nous a permis de préciser la nature exacte de ces tumeurs dans leur localisation thoracique, et te mécanisme de l'hypoglycémie.

Depuis le cas princeps de Doege, en 1930, 39 observations de tumeurs mésenchymateuses hypoglycémiantes extra-pancréatiques ont été publiées dans la littérature, dont 12 ont une topographie thoracique. Une nouvelle observation de tumeur thoracique nous a permis, par confrontation avec les cas déjà rapportés, d'établir la nature bénigne de la prolifération, contrairement à l'opinion commune, et de préciser le mécanisme de l'hypoglycémie.

Mme Fra... (54 ans), consulte, en Juin 1961, pour des troubles psychiques qui entraînent son hospitalisation dans un établissement psychiatrique du Loiret. Quelques jours après, elle fait un épisode comateux amenant la découverte d'une hypoglycémie à jeun à 0,28 g. Les troubles psychiques sont alors rapportés à cette hypoglycémie, d'autant que l'observation de la malade montre des tendances lipothymiques ayant débuté en Janvier 1961. L'examen montre, par ailleurs, l'existence d'une tumeur thoracique pariétale droite, rétro-mammaire, très dure, de la taille d'une orange. Cette tumeur a été découverte fortuitement, vingt ans auparavant (1942) et n'a jamais inquiété la malade. Une radiographie du thorax montre qu'elle est également intra-thoracique, occupant, de face et de profil, toute la partie moyenne du champ pulmonaire (fig. 1 et 2). Des biopsies du prolongement extra-thoracique ont montré qu'il s'agit d'une tumeur conjonctive bénigne de type fibroblastique.

Les malaises se répétant assez régulièrement, tous les mois environ, le matin à jeun, l'existence possible d'un adénome pancréatique est envisagée et Mme Fra... nous est adressée, par le Dr Coron, pour exploration pancréatique. Les troubles psychiques sont faits de confusion mentale, avec somnolence marquée et sueurs qui surviennent surtout le matin à jeun.

L'examen clinique, en dehors de la tumeur rétro-mammaire droite et d'une hépatomégalie modérée, ne montre rien de particulier.

Les examens de laboratoire donnent les résultats suivants :

- Glycémie à jeun : 0,39 g.

- Hyperglycémie provoquée présentant paradoxalement un pic très élevé : l'épreuve insuffisamment prolongée n'a pu mettre en évidence une éventuelle hypoglycémie post-stimulative.

- L'hypoglycémie provoquée fait chuter la glycémie à 0,21 g. En fin d'examen, la malade est comateuse.

Le test au tolbutamide est en faveur d'une hypo-glycémie " organique " (fig. 3).

Glycosurie des 24 heuresNégative.
R.A. 55 volumes
Ionogramme Sensiblement normal.
En particulier :
Cl 93,5 mEq
Na 140
K 3,9
Urée 0.20 g
Protides totaux 68,80 %
Taux de prothrombine 90 %
Amylasémie 108 U. S.
Amylasurie 128 U. W.
Lipase 0,50
Réaction de LasusNégative.
Transaminase13 U. SGOT ; 14 U. SGPT
Calcémie108 mg
La spléno-manométrie montre une pression à 12.
La spléno-portographie est normale.

Un nouvelle biopsie de la tumeur rétro-mammaire est faite le 24 Octobre 1961, montrant qu'il s'ait d'une tumeur fibroblastique, chronologiquement bénigne à en juger par la rareté des mitoses, l'absence d'anomalies nucléaires et la richesse en fibres collagènes.

Les malaises hypoglycémiques cèdent grâce à l'absorption quotidienne de sucre (10 morceaux par jour environ, pour réapparaître à jeun. Ainsi, la malade étant laissée à jeun pour un examen bronchoscopique, voit réapparaître ses malaises, allant jusqu'au coma, avec sueurs profuses, signe de Babinski bilatéral, glycémie à 0,35 g. Le coma cède à l'injection intraveineuse de sérum glucosé hypertonique.

Un nouvel épisode comateux survient le 3 Décembre, lors d'une chute glycémique à 0,35. Dès lors, nous jugeons utile d'explorer le pancréas. Une laparotomie est pratiquée le 8 Décembre 1961.

Le foie est un peu augmenté de volume. Le pancréas apparaît macroscopiquement normal et l'examen anatomopathologique extemporané de deux fragments prélevés, l'un au niveau de l'isthme, l'autre à la face antérieure de l'organe confirment son apparente intégrité. Nous pratiquons néanmoins une spléno-pancréatectomie gauche de réduction et une biopsie hépatique.

L'examen histologique du parenchyme pancréatique montre qu'il ne comporte effectivement aucune modification notable, hormis une discrète polynésie endocrine. La biopsie hépatique est, elle aussi, normale.

Mais la spléno-pancréatectomie gauche n'est pas suivie d'un résultat durable et, en une quinzaine de jours, la glycémie s'est de nouveau abaissée à 0,45 g. Le test au tolbutamide (21 Décembre 1961) n'est pas modifié (fig. 5).

L'ablation de la tumeur thoracique, responsable de ce accidents hypoglycémiques, est donc décidée et pratiquée le 27 Décembre 1961 à l'hôpital Laennec.

Une étude préopératoire de la glycémie donne les résultats suivants :

- Glycémie préopératoire : 0,45 g.

- Une injection de 20 cm3 de sérum glucosé est faite au tout début de l'intervention.

En fin d'intervention, tumeur enlevée, à 12 h 45 : 1,70 g.

La masse tumorale a franchement perforé la paroi thoracique, mais il est possible de conserver le sein et de le récliner. En revanche, les muscles pectoraux sont infiltrés et on les enlève en bloc avec la tumeur, ainsi que l'incision cutanée de biopsie. La tumeur est énorme, refoule le poumon en arrière et occupe une grande partie de l'hémithorax. Sa majeure partie est développée dans la petite scissure et le clivage avec les lobes supérieur et moyen s'y fait dans un plan sous-pleural, ce qui ouvre, sur une large surface, les alvéoles pulmonaires. Après ablation de la tumeur, de l'arc antérieur de la 5e côte et des 4e et 5e espaces intercostaux envahis, il persiste, dans le gril thoracique, une surface ovalaire de 6 cm de long sur 4 cm de hauteur qui ne peut être recouverte que par le sein. L'intervention est, dans l'ensemble, assez hémorragique. Il n'existe aucun pédicule à la tumeur, mais sa vascularisation est très marquée dans sa partie superficielle extra-thoracique et au niveau des espaces intercostaux.

Anatomie pathologique morphologique : La tumeur pèse 1,100 kg, a une teinte blanchâtre. Sa consistance n'est pas uniforme : certaines zones sont molles, gélatiniformes, d'autres plus fermes. A la coupe, elle est irrégulièrement lobulée (fig. 9).

L'étude histologique montre qu'elle est constituée par une prolifération de cellules vaguement fusiformes, irrégulièrement ovoïdes ou à contours anguleux. Les noyaux sont irréguliers, d'aspect un peu vésiculeux et pourvus d'une chromatine irrégulière et peu abondante. A côté de ce type cellulaire fondamental, existent de petites différenciations adénoïdes et des cellules dispersées globuleuses indépendantes. Enfin, de nombreux plasmocytes et cellules plasmocytoïdes sont disséminées dans la prolifération (Fig. 10).

Le stroma est plus ou moins dense, en général hyalin ou d'aspect un peu fibrillaire, et la paroi des capillaires nombreux est elle-même épaissie, hyaline et lamellaire.

Dans ces formations adénoïdes, on note parfois l'existence d'une substance amorphe aussi éosinophile que le matériel hyalin. Enfin, certaines plages sont dissociées par des suffusions d'aspect oedémateux (fig. 11).

L'analyse morphologique impose donc le diagnostic de mésothéliome bénin et l'étude histochimique apporte des précisions qui seront développées dans la discussion générale.

Dans les suites opératoires, le poumon revient d'abord rapidement à la paroi ; le malade supporte bien une discrète respiration paradoxale et les drains sont enlevés le quatrième jour. Mais un hémothorax se constitue au septième jour, favorisé peut-être par un traitement anticoagulant prescrit devant des signes de phlébo-thrombose. Dès lors, la situation s'aggrave rapidement. L'hémothorax s'infecte, la plaie se désunit, une septicémie à staphylocoques dorés se déclare. Le 13 Janvier, après une réintervention de décaillottage et de drainage, l'état respiratoire est alarmant. Il faut faire une trachéotomie et mettre la malade sous respirateur d'Engström. Le 17 Janvier, le respirateur est inutile ; la canule trachéale est enlevée le 22. Le 26, l'état septicémique paraît jugulé. Il faudra ensuite plusieurs interventions locales de drainage et de suture pour fermer la brèche thoracique. L'opérée quittera le service le 20 Mai, cicatrisée, ayant repris son poids normal.

En dépit de ces suites difficiles, la glycémie restera avec une remarquable constance au-dessus de 1 g. Le test au tolbutamide (20 Mars 1962) et l'épreuve de l'hyperglycémie provoquée (11 Avril 1902) donnent des courbes pratiquement normales (fig. 4 et 5).


Fig. 1. - Opacité de l'hémithorax droit


Fig. 2. - Cliché de profil.


Fig. 3. - Test au tolbutamide avant toute intervention.


Fig. 4. - Épreuves d'hyperglycémie provoquée.


Fig. 5. - Évolution de la réponse au tolbutamide.

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Discussion

Ainsi, la triade de Whipple s'observe au cours de l'évolution de tumeurs extra-pancréatiques :

- tumeurs surrénaliennes ;

- tumeurs hypophysaires : cranio-pharyngiomies, adénomes, chromophobes, où l'hypoglycémie s'explique par le fait qu'elle relève de tumeurs atteignant des systèmes endocriniens intervenant dans le métabolisme des glucides.

Il en est de même des hypoglycémies des cancers du foie, lieu principal de la régulation de la glycémie; nous avons eu l'occasion de suivre à l'Hôpital de Créteil une malade hospitalisée d'abord en neuro-psychiatrie où ses troubles encéphaliques furent rapportés à des crises hypoglycémiques et dont la biopsie hépatique révéla la nature néoplasique d'une hépatomégalie importante. La laparotomie et l'histologie confirmèrent le diagnostic de cancer primitif du foie. L'interprétation de l'hypoglycémie est déjà moins aisée dans ces cancers du foie, due, pour certains, à la destruction de la glande, réalisant une véritable hépatectomie, pour d'autres, à une consommation excessive de glucose par la tumeur elle-même, ou à la production par cette tumeur d'acides aminés hypoglycémiants (4).

La multiplicité des hypothèses montre, enfin, la difficulté que l'on a à expliquer l'hypoglycémie associée à des tumeurs mésenchymateuses attei-gnant un tissu de soutien, sans aucun rôle endocrinien.

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Etude clinique

C'est Doege (6) qui, en 1930, rapporta le premier cas de fibrosarcome médiastinal avec troubles psychiques améliorés par des lavements au glucose. L'hypoglycémie, quoique certaine, ne fut cependant pas recherchée.

Depuis, 39 nouveaux cas ont été décrits : 12 tumeurs thoraciques, 12 tumeurs intrapéritonéales, 15 tumeurs rétropéritonéales.

Leur étude permet de décrire un syndrome dont le diagnostic ne devrait plus échapper :

- Ces tumeurs surviennent également dans les deux sexes, se manifestant le plus souvent à l'âge moyen, parfois cependant chez des sujets plus jeunes (23 ans, n° 34) ou plus âgés (1 cas opéré à 82 ans, n° 2).

- Le plus souvent, ce sont des manifestations encéphaliques qui amènent à consulter, faisant évoquer une psychose (34) ou un accident vasculaire cérébral (2).

Toutefois, la survenue de ces manifestations le matin à jeun, leur régression après injection de sérum glucosé, font penser à leur origine hypoglycémique.

- La découverte de la tumeur est parfois aisée, du fait de son grand volume, donnant une matité importante lorsqu'elle est thoracique, facilement palpable lorsqu'elle est abdominale. La tumeur est souvent très ancienne, connue du malade.

- Les crises hypoglycémiques n'ont pas toujours été immédiatement rapportées à cette volumineuse tumeur, et certains malades furent d'abord considérés comme porteurs d'un adénome langerhansien (19), (20).

Parfois même, c'est au cours d'une laparotomie exploratrice que l'on découvre la tumeur mésen-chymateuse après s'être assuré de l'intégrité du pancréas (32).

L'hypoglycémie sévère, répétée, ne survient qu'après une longue évolution de ces tumeurs.

Les unes, surtout dans leur siège thoracique, sont manifestement bénignes et sont avant tout représentées par des mésothéliomes localisés, ainsi qu'il ressort d'une étude critique attentive des 12 observations publiées jusqu'ici :

Toutes les images radiographiques sont identiques :

- tumeurs circonscrites de la base, volumineuses, à bord supérieur convexe sur les clichés de face :

- médianes, s'étendant plus souvent en avant qu'en arrière sur les clichés de profil.

Ces tumeurs sont toujours uniques : même dans les cas où elles sont étiquetées sarcomes. Il n'est pas fait mention de métastases, sauf dans un cas imprécis et incomplètement rapporté d'une communication de V. h. Frantz (7).

L'histologie montre toujours la même image avec des cellules vaguement fusiformes à noyau arrondi ou ovoïde, pauvres en chromatine, mêlées à des plasmocytes et à des cellules globuleuses, différenciant des formations pseudo-adénoïdes où l'on met en évidence une substance hyaline. On note toujours des plages de transformation collagène et des zones ramollies répondant à des suffusions oedémateuses. Dans tous les cas également existent des irrégularités nucléaires et quelques mitoses sans anomalies nucléaires caractérisées.

Dans les cas qui ont fait l'objet d'une exérèse complète, l'évolution paraît favorable dans les délai d'observation plus ou moins prolongés fournis par les auteurs.

Au total, la confusion, en ce qui concerne ces tumeurs thoraciques, vient du fait que certaines d'entre elles ont été étiquetées fibrosarcomes. En fait, en dehors d'un cas rapporté en quelques lignes par Kantrowitz, il semble qu'elles répondent à ces mésothéliomes bénins volumineux que Klemperer et Robin ont dénommé d'un très mauvais terme " sarcomes géants " (16). Cette considération est très importante car, en dépit de la taille de ces tumeurs, elle doit conduire en pratique à leur exérèse totale, seule capable d'assurer une guérison définitive. En revanche, les observations de Barjon (3) et de Coster (5) semblent démontrer que la thoracotomie exploratrice, laissant en place une tumeur jugée inextirpable après simple biopsie, est une manoeuvre dangereuse capable de déterminer un collapsus hypoglycémique postopératoire mortel.

D'autres tumeurs sont manifestement malignes, surtout représentées par des fibrosarcomes abdominaux rétropéritoneaux et par quelques tumeurs d'origine mésenchymateuse telles que les dysgerminomes ovariens et certains carcinomes cortico-surrénaux.

D'autres, enfin, font partie du groupe de ces tumeurs fibrogéniques lentement évolutives, éventuellement récidivantes, pour lesquelles les critères de malignité sont, d'après Stout, très difficiles à établir, au point que cet auteur se refuse à employer le terme, trop suggestif, de " fibrosarcome " pour les dénommer.

Dans tous les cas, l'hypoglycémie disparaît constamment après ablation de la tumeur, et réapparaît en cas de récidive, lorsque cette récidive est, elle-même, d'un certain volume (8, 33, 34).

En présence d'une hypoglycémie chronique, on doit dans avoir présente à l'esprit cette étiologie et chercher à la découvrir par les examens clinique et radiologique.

Un bilan biologique s'impose, notamment " l'épreuve triple à l'insuline " qui, par l'étude de la courbe d'hypoglycémie provoquée, l'évaluation de l'éosinopénie, le dosage des 17-cétastéroïdes urinaires et des 17-hydroxycarticoïdes, permet, dans le même temps, d'interroger à la fois le pancréas endocrine, le cortex surrénal et le secteur corticotrope de l'hypophyse (35), éliminant une insuffisance surrénale ou hypophysaire.

Le test au tolbutamide, par l'étude de la courbe d'hypoglycémie, permet de suspecter une étiologie organique.

L'injection d'adrénaline, enfin, renseignera sur la glycogénolyse hépatique.


Fig. 6. - Hypoglycémie " in vitro " par consommation accrue de glucose par les cellules sanguines. Mag..., leucocytose à 50 000 avec splénomégalie ; Pig..., leucocytose à 10 000 : sujet témoin.


Fig. 7. - Évolution de la glycémie dans les suites des deux interventions.


Fig. 8. - Mésothéliome thoracique de Miller et coll. Évolution de la glycémie.

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Etude pathogénique ; Par quel mécanisme se produit la baisse de la glycémie?

De nombreuses hypothèses ont été avancées :

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Troubles de la circulation encéphalique

Pour Doege (6), le déplacement du coeur par la volumineuse tumeur thoracique et les troubles consécutifs de la circulation cérébrale expliqueraient les symptômes présentes par son malade. On peut comprendre cette opinion si l'an sait que l'hypoglycémie ne fut pas recherchée biologiquement. C'est rétrospectivement que les troubles psychiques, d'ailleurs améliorés par des lavements au glucose, furent rapportés à une origine hypoglycémique.

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Action mécanique de la tumeur

Pour Seckel (30), la compression du splanchnique droit et du ganglion semi-lunaire par un volumineux fibrome du lobe droit du foie supprimerait l'innervation sympathique du foie et réduirait, de ce fait, la glycogénolyse. Cette théorie ne peut, cependant, expliquer les hypoglycémies des tumeurs de siège sus-diaphragmatique.

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Sécrétion tumorale d'un inhibiteur de l'insulinase

[Scholtz et coll.] (32). - La destruction de l'insuline par l'organisme serait ainsi ralentie.

Sellman et coll. (31) n'ont pas retrouvé cet inhibiteur dans les extraits de tumeurs. L'activité insulinasique était normale.

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Tumeurs insulaires ectopiques

Skillern et coll. (36), étudiant deux tumeurs hypoglycémiantes, l'une de siège thoracique, l'autre de siège rétropéritonéal, pensent qu'elles sont d'origine épithéliale, et décrivent deux sortes de cellules : des cellules fusiformes, à noyau ovale dans les zones fermes ; des cellules rondes, dans les zones ramollies, ressemblant à des cellules épithéliales. Les cellules fusiformes proviendraient de la transformation des cellules rondes. Ces dernières contiennent des granulations cytoplasmiques se colorant en bleu par la technique de Gomori (1 : Hématoxyline-chronique-phloxine) et seraient proches des cellules B des îlots de Langerhans.

Pour Scholz (32), ces deux tumeurs rapportées par Skillern sont, en fait, des tumeurs mésenchymateuses : mésothéliome fibreux thoracique ou fibrosarcome péritonéal, et il n'y a guère d'arguments histologiques en faveur de leur origine insulaire.

Nous avons cultivé des fragments de la tumeur thoracique que nous rapparions. Nous avons pu observer ces deux types de cellules, rondes et fusiformes, les cellules fusiformes provenant de la transformation des cellules rondes. Nous avons établi une carte chromosomique de ces cellules.

En fait, les cellules rondes sont des cellules mésothéliales et la culture montre l'absence d'image monstrueuse, confirmant la nature bénigne de ce mésothéliome thoracique.

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Consommation accrue de glucose par les cellules tumorales

Warburg a montré que dans tout tissu tumoral la glycolyse est augmentée. Dans plusieurs observations, des expériences biologiques sont en faveur de cette interprétation. Sellman et ses coll. (31) trouvent dans un mésothéliome malin une concentration en glycogène de 1,5 pour 100 g de tumeur, donc très élevée par rapport à la teneur en glycogène du sarcome du rat (0,2 g pour 100 g). Ils estiment que cette tumeur est capable de stocker le glucose sous forme de glycogène, ce dont témoigne encore la faute concentration en acides aminés gluco-formateurs (10 fois plus importante que dans les autres tissus).

August et Hiatt (2) ont mesuré les taux de glucose et d'acide lactique dans le sang artériel affluant à une volumineuse tumeur thoracique, et dans le sang veineux de retour.

Glycémie : artérielle, 242 mg pour 100 ml; veineuse, 201 mg pour 100 ml.

Lactacidémie : artérielle, 20,3 mg pour 100 ml; veineuse, 44,8 mg pour 100 ml.

Barjon et Labauge (3), dans un fibrome thoracique, trouvent un contenu en acide lactique très élevé : 6,77 g pour une tumeur de 4,660 kg.

Ces constatations sont évidemment en faveur d'une glycolyse intratumorale accrue. Nous ne pensons pas, cependant, qu'elle soit responsable de l'hypoglycémie, car, in vivo, les systèmes antagonistes sont suffisants pour pallier cette excessive consommation de glucose. La meilleure preuve est celle fournie par les fausses hypoglycémies que l'on observe in vitro dans les hémopathies (26). Nous avons étudié (fig. 6) la glycémie d'une malade atteinte de splénomégalie érythro-myéloïde avec une leucocytose à 50 000 (Mag...) et l'avons comparée à celle d'un sujet témoin dont les leucocytes étaient au nombre de 10 000 (Pig...). En l'absence de fluorure de sodium, inhibiteur de la glycolyse, nous avons observé une glycolyse très importante, in vitro, sur les échantillons contenant 50000 globules blancs, avec chute de 100 % de la glycémie au bout de quatre heures. En revanche, la chute de la glycémie n'était que de 40 % dans l'échantillon contenant 10 000 globules blancs.

La consommation de glucose est donc intense in vitro, dans les hyperleucocytoses. La glycémie, dosée dès le prélèvement, est cependant normale. Les mécanismes régulateurs, in vivo, suffisent à maintenir sa constance, malgré la prolifération des éléments sanguins. Il en est probablement de même pour la glycolyse accrue des cellules tumorales.

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Il nous semble que l'hypoglycémie soit due à la sécrétion par la tumeur d'une substance hypoglycémiante

August et Hiatt (2) ont mis en évidence dans une tumeur thoracique de 1,300 kg une activité insulinique de 600 unités, donc 3 fois plus importante que celle d'un pancréas normal. Cette activité insulinique était plus importante dans les régions fibreuses (0,5 unité d'insuline par gramme) que dans les nones cellulaires, plus malles (0,005 unité par gramme).

Miller et coll. (19) ont rapporté une observation strictement superposable à la nôtre :

Femme de 59 ans, consultant pour des manifestations hypoglycémiques (glycémie à 0,20 g). La radiographie montre bien une image opaque, à bord supérieur convexe, de la partie inférieure du champ pulmonaire droit. Cette image est d'abord prise pour une surélévation de la coupole droite, et la malade est opérée avec le diagnostic d'adénome langerhansien. Une splénopancréatectomie gauche est pratiquée, car la palpation révèle un nodule au niveau de la queue. L'examen histologique montre, eu fait, l'absence d'adénome. Après une élévation transitoire de la glycémie, de nouvelles manifestations hypoglycémiques apparaissent au bout de dix jours. Une thoracotomie avec exérèse de la tumeur thoracique faite deux mois plus tard amène la disparition totale des troubles psychiques avec retour de la glycémie à la normale. Bolinger (19) trouve dans ce mésothéliome fibreux thoracique de 1,080 kg, une activité insulinique de 0,025 milli-unité par gramme de tissu non dilué, et 2 milli-unités par gramme d'extrait tissulaire dilué au centième.

De leur côté, Whitney et Massey (38) découvrent une activité insulinique dans un fibrosarcome rétropéritonéal.

Barjon et Labauge (3) estiment à 4,6 unités l'activité insulinique de leur fibrome thoracique.

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La nature de la substance hypoglycémiante est inconnue

Miller (l9) montre qu'il ne peut s'agir de l'insuline, car, à la différence de cette dernière, elle diminue le contenu en glycogène du diaphragme du rat. De plus, les méthodes biologiques utilisées dosent l'activité insulinique de la tumeur, et non l'insuline elle-même.

Il semble donc que la tumeur agisse en sécrétant une substance d'activité hypoglycémiante, de nature inconnue, capable d'entraîner des crises hypoglycémiques sévères lorsqu'elle atteint un certain volume. August et Hiatt (2), en se basant sur l'hyperglycémie franche que l'on observe pendant quelques jours après l'ablation de ces tumeurs, pensent que la tumeur supplée en quelque sorte le pancréas, entraînant une mise au repos fonctionnelle de cette glande (fig. 7 et 8).

Les tests au tolbutamide semblent confirmer cette hypothèse. Les deux premières courbes sont à peu près identiques : chute précoce, accentuée et prolongée de la glycémie. Ces courbes sont en faveur d'une hypoglycémie " organique " telle qu'en réalise un adénome langerhansien. La troisième courbe montre une chute moins nette de la glycémie et un retour plus rapide à la normale : nette courbe, pratiquement normale, est analogue à celle que l'on observe après l'ablation d'un adénome langerhansien (fig. 5).

Ces épreuves apportent donc trois ordres de renseignements :

1° Le premier test est en faveur d'une hypoglycémie organique.

2° Le deuxième test montre que le pancréas ne paraît pas être en cause. Nous avons déjà eu l'occasion d'observer, par ailleurs, qu'une hyperplasie langerhansienne devait, à ce point de vue, être considérée nomme une cause organique d'hypoglycémie, puisque le test, anormal avant l'intervention, se normalise après pancréatectomie gauche. Ici, la pancréatectomie laisse le test perturbé ; la cause de l'hypoglycémie ne se situe donc pas au niveau du pancréas.

3° Le troisième test démontre que la seule cause de l'hypoglycémie est la tumeur thoracique qui constitue ainsi, à côté des adénomes langerhansiens et des hyperplasies langerhansiennes, la troisième cause d'hypoglycémie organique.

Enfin, les réactions histo-chimiques que nous avons pratiquées sur la tumeur thoracique prouvent l'existence d'un produit de sécrétion, élaboré par les cellules tumorales.

Techniques : Les prélèvements ont été fixés immédiatement dans les mélanges suivants : liquide de Halmi, liquide de Bouin, liquide de Maximow, formol Baker.

Pour l'étude de la substance intercellulaire, les techniques suivantes ont été utilisées : recherche du glycogène par le carmin de Best ; recherches des mucopolysaccharides par l'A. P. S., le bleu Alcian et la fuchsine paraldéhyde ; détection des ribonucléines par le vert de méthyle-pyronine et la gallocyanine ; recherche des groupements réducteurs par la méthode de Schmorl ; surtout, mise en évidence de protides sulfhydrilés par la technique au D. D, D. de Barnett-Seligman et par le néotétrazolium selon la méthode de Gomori.

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Résultats

La substance hyaline, qui semble répondre à un produit de sécrétion, est observée dans les différenciations adénoïdes creusées au sein des fascicules tumoraux et dans la paroi des nombreux vaisseaux qui irriguent la tumeur.

Elle ne contient ni ribonucléines ni mucopolysaccharides. En revanche, elle est riche en groupements réducteurs et singulièrement en protides sulfhydrilés (fig. 12). Or, on sait que les acides aminés entrant dans la composition de l'insuline sont précisément très riches en groupements SS ou SII, si bien que les techniques histochimiques spécifiques de mise en évidence de l'insuline au niveau des cellules B du pancréas sont précisément celles qui révèlent ces acides aminés (D. D. D. et néo-tétrazolium).

Il ressort donc de ces constatations que le produit de sécrétion, décelé dans cette tumeur, a les mêmes caractéristiques histochimiques que l'insuline.


Fig. 9. - Aspect macroscopique de la tumeur.


Fig. 10. - Aspect d'ensemble de la tumeur : architecture fasciculée à cellules fusiformes et petites différenciations adénoïdes remplies d'une substance amphophile. (Colon : Azocarmin de Heidenhain. Gr. x 200.)


Fig. 11. - Autre plage tumorale: noyaux ovoïdes, pauvres en chromatine et différenciation adénoïde à contenu cyanophile. (Colon: Azocarmin de Heidenhain. Gr. x 350.)


Fig. 12. - Différenciations adénoïdes avec mise en évidence de protides sulfhydrilés. (Colon : D. D. D. de Barrnett et Seligman. Gr. X 350.)

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Conclusion

A propos d'une observation de tumeur thoracique mésenchymateuse hypoglycémiante, plusieurs précisions ont pu être apportées. D'une part, la confrontation avec les cas déjà publiés, permet d'acquérir la certitude que ces tumeurs répondent à des mésothéliomes bénins : on doit ainsi en envisager formellement lexérèse totale, quelle que soit leur taille, car l'évolution spontanée est constamment fatale et la thoracotomie exploratrice réduite à une simple biopsie représente une manoeuvre dangereuse qui crée les risques d'un choc hypoglycémique mortel. D'autre part, les épreuves biologiques et les réactions histochimiques prouvent que le mécanisme de l'hypoglycémie est la sécrétion, par la tumeur, d'une substance hypoglycémiante dont il est difficile d'affirmer l'identité avec l'insuline mais qui paraît en partager un certain nombre de propriétés.


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Bibliographie

(1) ARKLESS, G. A. : Coïncidence of rhabdomyofibroma of the diaphragm idiopathic hypoglycemia and retroperitoneal sarcome. Med. Bull. Veterans Adm., 1942, 49, 225.

(2) AUGUST, J. Th. et HIATT, H. N. : Severe hypoglycemia secondary to a non pancreatic fibro-sarcoma with insulin activity, New England J. Med., 4958, 258, 17.

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