La découverte de la trisomie mongolienne, en 1959, a ouvert un
nouveau chapitre de la pathologie humaine, celui des maladies par aberrations
chromosomiques [16, 17].
Dans ce domaine, qui se révéla aussitôt d'une grande richesse,
furent bientôt distinguées des anomalies numériques et structurales [37]
intéressant, les unes et les autres, les chromosomes somatiques et les
chromosomes sexuels.
Parmi les types morbides déterminés par l'état trisomique d'un
chromosome autosomique, à côté du mongolisme (trisomie 21), il faut
distinguer ceux engendrés par la trisomie 17 et la trisomie 13.
Chacun de ces types est maintenant connu à un nombre suffisamment
grand d'exemplaires peur que leur traduction phénotypique soit établie avec
exactitude et que sa reconnaissance en soit aisée.
Il en est ainsi de la trisomie 13. Découverte en avril 1960 par Kurt
Patau, D. W. Smith, E. Therman, S. L. Inhorn et H. P, Wagner [26], cette
trisomie d'un chromosome acrocentrique moyen du groupe 13-15 a été confirmée
dés l'année suivante par les mêmes auteurs [35, 27] puis dans de nombreux
laboratoires.
Décrite d'abord sous le nom de trisomie 13-15, les difficultés de
reconnaissance de chacune des trois paires au sein de ce groupe ont fait
proposer la dénomination " trisomie D1 " en accord avec la nomenclature
utilisée par K. Patau et coll. [35]. Pour éviter toute ambiguité, certains
d'entre nous [39] proposent d'utiliser le vocable " trisomie 13 " pour
désigner cette maladie en précisant que le numéro 13 désigne le chromosome
dont la présence en triple exemplaire détermine l'affection, de même qu'il
est convenu d'assigner le numéro 21 à celui présent en triple exemplaire chez
les sujets affectés de mongolisme.
Haut
Observation clinique
Enfant de sexe masculin né le 30 avril 1963. La grossesse s'est
déroulée sans incidents, sans maladies infectieuses, sans administration de
médicaments réputés tératogènes ni application de rayons X. L'accouchement
a eu lieu à terme. L'enfant pesait 2 kg ; il a crié immédiatement et aucune
réanimation n'a été nécessaire.
Il nous est adressé par le Dr Y. Huet de Barochez, à l'âge de 3
jours, pour des malformations multiples.
Les antécédents familiaux sont très pauvres. Le père âgé de 27
ans est bien portant ; son père (57 ans), sa mère (48 ans) et lui-même ne
présentent aucune malformation apparente. La mère de l'enfant est âgée de
23 ans, non apparentée avec son mari ; elle ne présente aucune tare
décelable. Elle ne connaît pas sa famille. La fratrie se compose de trois
enfants : une fille de 3 ans, un garçon de 2 ans, bien portants et le
proposant. Il n'y a pas eu d'avortements.
Examen (2 mai 1963) : Le nouveau-né pèse 2 kg et est affecté de
malformations multiples. Elles prédominent à l'extrémité céphalique. Les
fentes palpébrales sont étroites et les orbites paraissent vides. En
écartant les paupières, on aperçoit les globes oculaires dont les dimensions
sont très réduites.
Le rebord orbitaire est aplati et le front fuyant en arrière. La
forme du crâne est normale mais son périmètre n'est que de 29 cm et demi.
Les sutures et les fontanelles sont de taille normale et on ne perçoit pas de
perte de substance osseuse. Il n'existe pas non plus de défaut du revêtement
cutané.
La racine du nez est écrasée et aplatie.
Il existe un bec de lièvre bilatéral complet avec fente palatine
totale ; colobome de la commissure labiale gauche oblique en dehors et en haut
sur 1 cm.
Les oreilles sont normalement ourlées, mais implantées bas.
Angiome plan, triangulaire à sommet nasal, affectant la partie
médiane du front.
Le cou est normal, sans ptérygium colli.
L'enfant semble réagir normalement aux bruits.
Les doigts sont fléchis en permanence, l'auriculaire recouvrant
l'annulaire mais la flexion est réductible et l'amplitude des mouvements
normale. Il n'existe pas de " pouce à ressort " ni d'hexadactylie. Les ongles
sont normaux.
Les dermotoglyphes examinés à la loupe sont anormaux. Dans chaque
main il existe un pli palmaire médian et le triradius axial est en position
t".
L'aspect des organes génitaux est ambigu. Les bourses sont
discrètement atrophiques, leur attache supérieure remonte au-dessus de la
verge, dont les dimensions sont très réduites, mais qui est recouverte d'un
capuchon cutané complet. Il n'existe pas d'hypospadias. On ne perçoit pas de
gonades, ni dans le scrotum ni à l'orifice externe du canal inguinal.
L'examen viscéral est pauvre. L'enfant est hypotonique et réagit mal
aux sollicitations externes ; les réflexes archaïques sont difficiles à obtenir. Les réflexes rotuliens sont normaux, les cutanés plantaires
indifférents. La succion est normale.
L'auscultation pulmonaire et cardiaque ne montre pas d'anomalies. Les
pouls artériels sont normalement perçus. E. C. G. : rythme sinusal (120), axe
QRS dévié à droite (+ 160°) ; S1Q3 dans les dérivations périphériques ;
dans les dérivations précordiales, le ventricule gauche n'apparaît pas et il
existe une onde QS en V6.
La palpation abdominale ne décèle aucune masse anormale.
Les urines et le méconium sont émis normalement.
L'enfant décède cinq heures après son admission sans avoir
présenté de crise convulsive ni de manifestations apnéiques.
En résumé, il s'agit d'un état multimalformatif caractérisé par
:
- microcéphalie ;
- microphtalmie bilatérale ;
- bec-de-lièvre bilatéral, fente palatine totale, colobome labial
;
- aplatissement de la racine du nez ;
- angiome frontal ;
- flexion réductible des doigts ;
- cryptorchidie, ambiguité sexuelle ;
- malformation cardiaque ;
- anomalies dermatoglyphiques.
 Fig. 1. - Tête
(face).
 Fig. 2. - Tête
(profil).
Haut
Etude chromosomique
I. P. n° 789. - Un fragment de la gaine aponévrotique du grand droit
est prélevé dix-sept heures après la mort et mis en culture selon la
technique habituelle.
10 cellules ont été examinées ; toutes comportent un chromosome
supplémentaire grand acrocentrique ressemblant à un élément de la paire 15
(Fig. 3). Une cellule tétraploide présente la même anomalie.
Il n'a pas été possible d'établir les caryotypes des parents.
 Fig. 3. - Caryotype.
Haut
Etude anatomique
N° 1382. - L'autopsie a été faite dix-sept heures après la
mort.
Haut
Etude macroscopique.
1° La cavité abdominale contient quelques centimètres cubes de
liquide citrin. La topographie générale du tractus digestif est normale.
L'estomac est légèrement dilaté, sa muqueuse n'est ni
hémorragique ni ulcérée. L'intestin grêle est régulièrement disposé ; la
dernière anse iléale a conservé ses attaches ombilicales. A ce niveau, il
existe une duplication intestinale qui s'étend depuis l'insertion ombilicale
de l'intestin (réalisant ainsi un volumineux diverticule de Meckel) vers le
coecum sur une longueur de 2 cm. Cette duplication, dont le diamètre moyen est
de 3 mm, forme le quatrième côté d'un quadrilatère dont la surface est
comblée par un méso qui réunit cette duplication au reste de l'intestin
(fig. 4). La forme et la position du côlon sont normales.
Le foie pèse 55 g. Sa forme est normale. Il est congestif et
légèrement stéatosique. Ces caractères se retrouvent sur les tranches de
section. Les voies biliaires sont perméables ; leur disposition est
normale.
La rate pèse 6 g. Elle est congestive. Il existe deux rates
accessoires mesurant, l'une 14 x 7 mm, l'autre 5 X 7 mm. Cette dernière est
enchassée dans la queue du pancréas.
Le pancréas est de forme normale. Sur la face antérieure de la
tête existe une petite tuméfaction dure, grossièrement arrondie, de 6 mm de
diamètre et 2 mm d'épaisseur. Cette tumeur, qui n'a nullement l'aspect d'un
ganglion, fait corps avec le reste du pancréas.
Le rein droit mesure 48 x 30 mm et pèse 12 g. Le gauche mesure 45 X
25 mm et pèse 11 g. Les hiles sont profondément marqués. Il existe une
distension du bassinet droit qui apparaît surtout sur la face postérieure.
Les uretères, la vessie, sont de taille sensiblement normale. Sur les tranches
de section : importante dilatation pyélo-calicielle droite, sans qu'on puisse
trouver d'obstacle sur les voies excrétrices (fig. 5). Le parenchyme rénal
droit est aminci, le gauche est normal. Dans les deux reins, la limite entre la
corticale et la médullaire est soulignée par une congestion vasculaire. La
vascularisation est assurée de chaque côté par un pédicule rénal normal,
auquel s'ajoute une artère polaire inférieure. L'artère polaire inférieure
gauche nait plus bas que la droite.
Les surrénales pèsent 4 g chacune. Elles sont normales et ne
comportent aucune altération macroscopique ; en particulier, il n'y a pas
d'hémorragie. Les organes génitaux externes sont de type masculin, mais les
bourses sont vides. Dans le petit bassin, de part et d'autre de l'axe
vésico-rectal, deux formations génitales s'étendent transversalement. Leur
topographie rappelle celle du ligament large et leur morphologie est identique
(fig. 5). Elles sont constituées de deux parties : d'une part, une gonade qui
se révèlera être testiculaire et, d'autre part, des voies excrétrices de
type épididymodéférentiel. La gonade est une formation " en amande ", rose
blanchâtre, de consistance ferme et surface unie. La gonade droite mesure 10 X
3 mm ; la gauche 9 X 3,5 mm. L'extrémité proximale des voies excrétrices est
constituée par un nodule grossièrement arrondi dont le diamètre mesure 4 mn
à droite, 6 mm à gauche. Cette portion des voies excrétrices longe la gonade
mais en est toujours séparée par une petite lame de tissu conjonctif.
L'espace inter-ganado-excréteur est d'environ 2 mm. La dernière portion des
voies excrétrices est constituée par un fin canal qui, disséqué, mesure 55
mm (40 mm in situ). Son diamètre oscille entre 1 et 1,5 mm. Ce canal se dirige
en dedans et en bas, contourne l'uretère homologue au bord supéro-externe de
la vessie, devient rétro-vésical, se dirige franchement en bas pour se
terminer à la base de la vessie dans une formation prostatique qui mesure 11 mm
de large sur 8 mm de haut. De cette prostate partent, en dehors des canaux
excréteurs, deux vésicules séminales de 8 mm de hauteur.
Il est intéressant de souligner que, sur la pièce in situ, le
tractus génital simulait, par sa topographie et par sa morphologie, des
organes féminins, ovaires et trompes. C'est la dissection qui a mis en
évidence le caractère masculin de ces organes en dépit de l'absence de
continuité entre la gonade et les voies excrétrices.
2° La cavité thoracique. Ni les plèvres ni le péricarde ne
contiennent de liquide. Le thymus est normal. Le coeur pèse 14 g et mesure 35
mm de large et 40 mm de haut. Il est malformé : le ventricule gauche est
hypoplasique. Le sillon interventriculaire est profondément dessiné. Les
cavités droites sont normales, ainsi que l'orifice tricuspidien. Par contre,
les cavités gauches sont petites. L'oreillette gauche mesure 10 X 8 mm ; elle
communique avec le ventricule gauche par un orifice mitral de 10 mm de
circonférence. L'hypoplasie ventriculaire gauche est manifeste : la chambre de
remplissage mesure 7 mm, la chambre de chasse l5 mm, la largeur ne dépasse pas
5 mm. Il existe une persistance du foramen ovale mais pas de communication
interventriculaire. La paroi ventriculaire droite est épaisse de 5 mm, la
gauche de 6 mm. Les arrivées et départs des vaisseaux sont en situation
régulière ; on note toutefois une veine cave supérieure accessoire gauche.
Les branches de la crosse de l'aorte naissent dans l'ordre normal. Le canal
artériel est perméable et mesure 4 mm de longueur, 8 mm de circonférence.
Les coronaires naissent normalement.
Les poumons sont rouge-sombre. On ne remarque pas d'anomalie
topographique. Leur surface comporte quelques petits infactus. La palpation ne
reconnaît pas de zones indurées. Les tranches de section ne décèlent qu'une
congestion diffuse et quelques raptus hémorragiques. Les voies aériennes sont
normales. Il n'y a pas d'adénopathies.
Le corps thyroïde est normal.
Le cerveau pèse 265 g ; il est petit, mais les circonvolutions sont
normalement dessinées. Il est congestif, sans hémorragie méningée. Le corps
calleux est normal. En dehors de microcéphalie le seul fait objectif notable
est l'absence des bandelettes olfactives.
La microphtalmie intéresse les deux yeux. Le diamètre
antéro-postérieur de chaque globe oculaire est de 8 mm [oeil normal : 14 mm]
(fig. 6).
 Fig. 4. - Duplication intestinale.
 Fig. 5. - Appareil
génito-urinaire (vue postérieure).
 Fig. 6. - Oeil normal et oeil trisomique.
Haut
Etude microscopique.
1° Cavité abdominale
Il n'a été vu aucune anomalie sur les différents fragments
examinés.
La lobulation hépatique est respectée. Les espaces porte sont
normaux, sans infiltration inflammatoire. La trabéculation des hépatocytes
est régulière. On constate une vacuolisation stéatosique discrète et
surtout une dilatation vasculaire intense qui prédomine dans la région
centre-lobulaire où se situent de petits raptus hémorragiques et quelques
nécroses cellulaires. C'est, en somme, l'aspect d'un foie cardiaque aigu. Il
n'y a pas de processus cirrhogène mais de nombreux foyers hémopoïétiques.
Il existe également une intense congestion vasculaire splénique.
La majorité du pancréas est normale. Seul, le nodule céphalique
est pathologique. Il représente une image de pancréatite segmentaire : lobule
pancréatique bien limité et nettement séparé du reste du pancréas. Les
acini sont réduits à quelques images dystrophiques canaliculaires. Un canal
excréteur est le siège de métaplasie malpighienne. Ces canaux sont noyés
dans un tissu conjonctif fibreux plus ou moins dense qui les dissocie et qui
est infiltré par des cellules inflammatoires polymorphes. Celles-ci se
retrouvent également dans la lumière des canaux. De telles lésions ont été
interprétées comme d'origine malformative (C. Nezelof).
Les cavités pyélo-calicielles droites sont dilatées mais on n'y
voit aucune lésion inflammatoire. Le parenchyme rénal garde sa topographie
normale mais est aminci. Le nombre de glomérules ne paraît pas diminué. Dans
les deux reins, on voit des glomérules qui ont garde leur aspect foetal sans
altérations flocculaires ou capsulaires. Les tubes ne sont pas dilatés ; leur
épithélium est normal. Le tissu interstitiel de la médullaire est
légèrement fibreux mais sans infiltrat inflammatoire. Les lésions
vasculaires sont d'ordre congestif.
La zone foetale des surrénales est particulièrement nette. Les
autres couches sont régulières. Malgré une importante congestion vasculaire,
il n'y a pas d'hémorragies.
Le testicule est immature. L'albuginée est mal différenciée et
se confond en certains points avec le conjonctif avoisinant. Les tubes
séminifères, généralement pleins, mais parfois creusés d'une petite
lumière centrale, sont constitués d'une population cellulaire uniforme et non
différenciée. Ils convergent régulièrement vers le rete testis. Le tissu
interstitiel est un conjonctif lâche. Il n'a pas été vu de cellules de
Leydig. Les voies excrétrices sont formées de plusieurs segments, parmi
lesquels on reconnait un segment épididymaire avec des cellules ciliées
nettement individualisées et un canal déférent dont la lumière est étroite
mais toujours perméable. Sur les différentes préparations examinées il n'a
pas été possible de percevoir une jonction entre le rete testis et
l'épididyme. La portion correspondant aux cônes efférents semble donc faire
défaut. Les vésicules séminales et la prostate ont un aspect normal pour
l'âge.
2° Cavité thoracique
Thymus : dans la corticale, on voit une fonte partielle des
thymocytes donnant à cette zone un aspect " troué ". Dans les cloisons
interlobulaires existent de petits amas de cellules éosinophiles.
La thyroïde est de type foetal.
L'endocarde est normal. Un discret oedème interstitiel, sans
aucun infiltrat inflammatoire, dissocie les fibres musculaires. Il n'y a pas
d'infarctus, mais quelques signes de souffrance anoxique. Le péricarde est
normal. Divers segments vasculaires (coronaires, aorte, artères iliaques,
mésentériques, hypogastriques, rénales) ont été étudiés ; ils ne
comportent aucune lésion.
Les lésions pulmonaires sont complexes. Il existe des remaniments
vasculaires formés d'une congestion intense et aboutissant à de petits
infarctus hémorragiques. Ces altérations s'associent à des lésions
inflammatoires de type varié. Celles-ci se développent volontiers autour
d'amas de vernix caseosa ; ce sont de simples foyers d'alvéolite catarrhale et
macrophagique, mais parfois de véritables abcès où on peut voir quelques
amas microbiens. Signalons quelques images de membranes hyalines. Les bronches
ont une morphologie et une structure normales, mais elles participent aux
lésions inflammatoires.
3° Appareil oculaire (Dr Dhermy)
L'oeil microphtalme, présente de multiples anomalies dont la
principale est une dysplasie rétinienne, avec persistance du vitré primitif,
et de la tunique vasculaire du cristallin. En arrière de la lentille, on
trouve, en effet, un amas de tissu rétinien dysplasique au sein duquel se
rencontrent de nombreuses images de pseudo-rosettes. Cet aspect de
pseudo-rosettes est dû à la section, sous diverses incidences, de replis
rétiniens intéressant les couches les plus externes. Elles sont à différencier totalement des rosettes rencontrées dans les tumeurs
rétiniennes (rétinocytome, par exemple. Cette rétine dysplasique est, par
endroits, presque en contact avec le cristallin, mais elle en reste séparée
par un tissu mésenchymateux très vascularisé qui représente la persistance
du vitré primitif et du système hyaloïdien qui vient s'épanouir à la face
postérieure de la lentille. Ce tissu vasculo-mésenchymateux contourne
d'ailleurs l'équateur cristallinien pour aller rejoindre, sous la forme d'une
lame plus ou moins épaisse, le mésoderme de l'angle de la chambre
antérieure. Ainsi se trouve formée une espèce de bride
conjonctive-vasculaire qui est venue gêner le développement de l'iris lequel
se trouve rejeté en arrière, alors que normalement il est dans un plan
frontal ; le point de réunion des deux formations se trouve à peu près à la
hauteur du vaisseau annulaire de la tunique vasculaire du cristallin.
Sur plusieurs coupes, on retrouve l'artère hyaloïde qui, venue
du centre de la pupille, semble contourner la rétine dysplasique pour venir
participer à la formation de la tunique vasculaire du cristallin. Cette tunique
vasculaire est d'ailleurs facilement reconnaissable et persiste également à la
face antérieure de la lentille. Elle est unie latéralement au bord
périphérique de l'iris hypoplasique comme nous l'avons déjà indiqué. Au
niveau du segment antérieur, on constate, sur certaines coupes, l'existence
d'un colobome irien, l'iris n'étant alors représenté que par un moignon de
tissu mésenchymateux tapissé d'un épithélium pigmenté ; surtout
l'épithélium ciliaire paraît dédoublé et son feuillet le plus interne va
rejoindre la partie juxta-cristallinienne de la rétine dysplasique. Ainsi sont
constituées des images pseudo-kystiques entre le corps ciliaire et l'uvée
antérieure d'une para le cristallin et la rétine dysplasique d'autre part. Il
est à noter, d'ailleurs, que ce feuillet décollé est anormalement
pigmenté.
Au niveau de la chambre antérieure, immédiatement en arrière de
la cornée, on trouve une fine lame vasculaire. Sur certaines coupes, cette
lame paraît tendue d'un angle à l'autre ; sur d'autres, on s'aperçoit qu'elle
rejoint l'épithélium cornéen ; en tous cas, elle n'est pas en rapport direct
avec la partie antérieure de la tunique vasculaire du cristallin, elle semble
témoigner d'une séparation incomplète du mésoderme primitif lors de la
formation de la chambre antérieure.
Le cristallin lui-même est cataracté. Il présenta une
prolifération de la région équatoriale avec constitution d'un
pseudo-épithélium postérieur et formation de cellules vésiculeuses de Wedl.
On note, de plus, à sa face postérieure, l'existence d'un lenticône.
Entre le nerf optique et la région juxta-ciliaire existe un
colobome de la choroïde dent la limite est marquée, à chacune de ses
extrémités, comme il est de règle, par une interruption de l'épithélium
pigmenté de la rétine. A ce niveau, la rétine est une rétine dysplasique
avec pseudo-rosettes et appliquée directement au contact de la sclérotique.
Cette rétine dysplasique est retrouvée à la face antérieure de la papille,
si bien que l'émergence de l'artère hyaloïde est reportée sur le bord de la
papille.
En conclusion, il s'agit d'une microphtalmie avec dysplasie
rétinienne, persistance du vitré primitif, cataracte congénitale et colobome
de l'uvée. L'ensemble de ces lésions évoque un trouble du développement de
l'ébauche oculaire aux alentours du quatrième mois.
L'étude anatomique a permis, en résumé, de reconnaître plusieurs
malformations :
Malformation génitale : les organes génitaux sont de type masculin
et comprennent un testicule, un épididyme un déférent, une vésicule
séminale de chaque côté, et une prostate. Mais il existe une cryptoxchidie
majeure. L'ensemble du tractus génital prend une topographie pelvienne qui
n'est pas sans rappeler celle de l'ovaire et de la trompe. La disjonction entre
la partie gonatique et la partie excrétrice s'explique embryologiquement
puisqu'il s'agit de formations d'origine différente. La présence de rete
testis sur les coupes testiculaires va dans le sens de la théorie de Walter
hélix qui admet l'origine germinale de celui-ci.
Malformation cardiaque intéressant le coeur gauche. Entraînant des
lésions vasculaires diffuses elle paraît responsable de la mort.
Malformation rénale limitée aux voies excrétrices droites sous la
forme d'une dilatation pyélo-calicielle importante, sans qu'il ait pu être
trouvé d'obstacle expliquant cette dilatation.
Malformation digestive consistant en une duplication intestinale de
la partie terminale de l'iléon et en une pancréatite segmentaire.
Malformation splénique sous la forme de deux rates accessoires. La
topographie de l'une d'elles, enchassée dans le pancréas, est assez
particulière.
Malformation oculaire considérable et complexe : microphtalmie
bilatérale avec dysplasie rétinienne, cataracte congénitale et colobome de
l'uvée.
Malformation cérébrale : absence complète des deux bulbes
olfactifs.
A côté de ces malformations, on constate d'une part des lésions
vasculaires et anoxiques dont nous venons de considérer les rapports avec la
cardiopathie et, d'autre part, des lésions pulmonaires inflammatoires liées à une aspiration amniotique.
Haut
Revue de la littérature.
Les publications disponibles (décembre 1963) permettent de décrire
le syndrome de la trisomie 13 à partir de 27 observations [26, 35, 27, 34, 10,
2, 32, 8, 20, 24, 36, 21, 22, 7, 13, 23, 6, 30, 29, 28, 31, 1, 15, 43]
auxquelles s'ajoute l'observation ci-dessus rapportée.
Bien que l'expression phénotypique de la trisomie 13 soit variable
d'un sujet à l'autre, l'ensemble des anomalies constatées dans ces 28
observations est suffisamment spécifique pour qu'un tableau clinique puisse
être présenté (tableau).
Les observations rapportées sont, de ce point de vue, d'une utilité
très inégale. Aussi la fréquence de chaque symptôme ou anomalie sera-t-elle
appréciée par deux chiffres : le premier est le nombre de fois où le
symptôme considéré aura été expressément constaté, le deuxième le
nombre de fois où il aura été recherché.
Haut
Les symptômes cliniques.
Il s'agit très habituellement de nouveau-nés qui attirent
immédiatement l'attention par l'importance des malformations, et tout
spécialement celles qui intéressent l'extrémité céphalique.
La durée de la grossesse (calculée sur 10 cas) est sensiblement
normale : trente-six semaines et demie. A l'exception de quelques très rares
manifestations grippales lors des premiers mois, aucun incident particulier
n'est signalé pendant son déroulement.
Le poids de naissance est faible : 2300 g avec un écart-type de 0,4
(22 cas).
La symptomatologie de la trisomie 13 est caractérisée par un
habitus particulier, la quasi-constance de malformations majeures,
l'arriération mentale, l'hypotrophie.
1° Habitus de la trisomie 13
La microcéphalie est pratiquement constante (17/20). Le crâne
est petit, sphérique ; le front oblique, fuyant ; les réions
fronto-pariétales peu développées ; les tempes rétractées. Des
ulcérations cutanées intéressant les régions pariéto-occipitales du cuir
chevelu sont notées six fois. Des lacunes osseuses de la voûte crânienne
sont découvertes radiologiquement trois fois.
Les yeux sont petits : microphtalmie vraie (16/26) uni ou
bilatérale, pouvant aller jusqu'à l'absence d'appareil oculaire (2/22). Même
lorsque le globe est de taille normale, il est affecté d'anomalies multiples :
dysplasie rétinienne, persistance du vitré primitif et de la tunique
vasculaire du cristallin, colobome de l'iris, cataracte congénitale.
Les hémangiomes sont fréquents (16/24) et siègent de
préférence à la partie médiane du front et à la racine du nez, mais peuvent
aussi intéresser les régions occipitales et lombaires.
Les oreilles sont toujours malformées : hélix mal dessiné et
peu ourlé, lobules petits et adhérents. L'hétérotopie auriculaire est
fréquente mais non constante. La surdité est souvent signalée (9/24), mais
l'appréciation de l'acuité auditive de ces enfants est incertaine.
Le maxillaire inférieur est mal développé mais ce
micrognathisme (5/11) est beaucoup moins frappant que la trisomie 17.
Le bec-de-lièvre (21/27) est le plus souvent bilatéral avec
fissure palatine complète (19/26), parfois unilatéral.
Dans certains cas, le massif nasal est totalement aplasié, sans
bec-de-lièvre (cébocéphalie).
Tableau des symptômes.
| PRÉSENT | ABSENT | NON
MENTIONNÉ | TOTAL |
Hémangiome facial
| 16 | 8 | 4 | 28 |
Tempes
rétractées | 17 | 3 | 8 | 28 |
Anophtalmie | 2 | 20 | 6 | 28 |
Microphtalmie
| 18 | 8 | 2 | 28 |
Colobome | 13 | 6 | 9 | 28 |
Opacités cornée /cristallin
| 15 | 5 | 8 | 28 |
Oreilles malformées
| 24 | 1 | 3 | 28 |
Micrognathisme | 9 | 15 | 4 | 28 |
Bec-de-lièvre | 21 | 6 | 1 | 28 |
Fissure
palatine | 19 | 7 | 2 | 28 |
Hernies | 9 | 8 | 11 | 28 |
Flexion doigts et main Clinodactylie du
Ve | 13 | 8 | 7 | 28 |
Pli palmaire
transverse | 16 | 4 | 8 | 28 |
Triradius t"
| 10 | 0 | 18 | 28 |
Polydactylie
| 20 | 6 | 2 | 28 |
Rétroflexion du pouce
| 4 | 8 | 16 | 28 |
Syndactylie
| 5 | 16 | 7 | 28 |
Rocker-bottom
foot | 9 | 6 | 13 | 28 |
Cardiopathie
| 20 | 5 | 3 | 28 |
C. I.V. | 11 | 9 | 8 | 28 |
C. I. A. | 5 | 12 | 11 | 28 |
Canal
artériel | 6 | 11 | 11 | 28 |
!Autres cardiopathies
| 3 | 12 | 13 | 28 |
Malformations rénales
| 9 | 10 | 9 | 28 |
Malposition colique
| 4 | 10 | 14 | 28 |
Débilité
mentale | 18 | 0 | 10 | 28 |
!Surdité
| 12 | 3 | 13 | 28 |
Convulsions | 7 | 9 | 12 | 28 |
Hypertonie | 4 | 6
| 18 | 28 |
Utérus
bifide | 5 | 1 | 11 | 17(1) 28 |
Cryptorchidie
| 7 | 2 | 2 | 17(2)28 |
Ongles étroits, bombés
| 9 | 4 | 15 | 28 |
Arhinencéphalie
| 9 | ? | 17 | 28 |
(1) Filles ; (2) Garçons. |
Le tronc est, en général, peu déformé ; des hernies
ombilicales sont notées (8/17). On, ne signale pas de méningocèle.
Les doigts et les mains sont fléchis en permanence (13/21), mais
l'hyperflexion de la main permet l'extension des doigts comme s'il existait une
diminution de longueur des tendons fléchisseurs. Le pouce est hyperextensible
et le retour à sa position antérieure s'accompagne d'un claquement sec et bref
(pouce " à ressort "). L'auriculaire est en " parenthèse " (clinodactylie). Le
pouce et l'index ont tendance à recouvrir partiellement le médius rappelant la
main de la trisomie 17.
La polydactylie est presque de règle (20/26), l'élément
surnuméraire pouvant être complètement développé (hexadactylie) ou
représenté par un bourgeon latéral. Elle peut se voir aux mains et aux
pieds. Les palmatures sont fréquentes. Les ongles sont petits, étroits et
bombés transversalement (9/13).
La convexité de la sole plantaire, la saillie anormale du talon
réalisent le " rocker-bottom foot " des auteurs anglo-saxons.
La débilité mentale est constante (18/18), Elle peut
s'accompagner de convulsions (7/16) et d'hypertonie généralisée (4/10). Les
réflexes archaïques sont ébauchés ou nuls, chez le nouveau-né.
2° Les malformations viscérales
Les malformations sans remarquables par leur constance et leur
importance.
a) Les cardiopathies saut extrêmement fréquentes (20/25) ;
communications interventriculaire ( 11/20), interauriculaire (5/17),
persistance du canal artériel (6/17), transposition des-gros vaisseaux,
dextroposition du coeur, sténoses orificielles.
b) Les malformations rénales (9/19) consistent en hydronéphrose
uni ou bilatérale sans obstacle décelable sur la voie excrétrice,
méga-uretère, hypoplasie rénale, dysplasie rénale avec kystes corticaux
selon les observations.
c) Les malformations digestives intéressent le côlon dont on
remarque la rotation incomplète (6/14). Cette malposition n'existait pas dans
notre observation où l'on constatait uns anomalie inédite : la duplication de
la dernière anse iléale. Un pancréas accessoire est noté trois fois. Des
rates accessoires ne sont pas rares (4/9).
d) Les malformations génitales sont telles que l'aspect des
organes génitaux externes peut paraître ambigu. La cryptorchidie est presque
constante (7/9), le pénis est petit, enfoui, avec une importante palmature
péno-scrotale. L'utérus est souvent bicorne (5/6) ou même entièrement
cloisonné.
e) Les malformations cérébrales sont mentionnées dans presque
taus les protocoles d'autopsies dans 16 sont disponibles. La microcéphalie est
manifeste (8/16) et peut s'associer à l'hypoplasie du chiasma et des nerfs
optiques ; à l'absence de sillon inter-hémisphérique ; à des malformations
cérébelleuses.
Mais l'anomalie la plus remarquable peut-être est l'absence au
l'aplasie plus ou moins complète des bulbes olfactifs. Cette arhinencéphalie
est signalée huit fois sur 16. La présence des bulbes olfactifs n'a pas été
expressément mentionnée à notre connaissance. Cette particularité paraît si
caractéristique que certains auteurs ont été amenés à considérer que la
plupart des arhinencéphalies relèvent probablement de la trisomie 13. M.
Warburg et M. Nikkelsen [43] proposent même, poux cette aberration
chromosomique, un nouvel éponyme : syndrome de Bartholin-Patau.
f) Les malformations oculaires sont, par leur fréquence et leur
originalité, très caractéristiques. Elles ont été décrites plus haut.
3° Le syndrome dermatoglyphique
I. A. Uchida et coll. [40, 41] rapportèrent les premiers, en
1962, l'existence de deux signes dermatoglyphiques quasi constants dans cette
affection : le pli palmaire transverse et la surélévation du triradius axial
en position médio-palmaire (position t").
Le pli palmaire transverse unique est noté seize fois, son
absence quatre fois. Dans les 10 cas où les empreintes palmaires ont été
entièrement analysées, le triradius axial est toujours en t".
L'état des structures dermatoglyphiques de l'éminence
hypothénar et des pulpes digitales n'est pas bien précisé actuellement.
Il est à remarquer que ces deux stigmates, pli palmaire transverse
et triradius t" sont très fréquents dans le mongolisme (trisomie 21). Leur
existence dans les deux affections illustre les difficultés d'utilisation des
symptômes malformatifs dans l'évaluation du contenu génique des chromosomes
[39].
Les mêmes auteurs décrivent à la plante du pied une grande arche
enserrant l'ensemble des orteils. Cette formation serait très typique de la
trisomie 13.
Haut
Circonstances d'apparition.
Un effet du vieillissement maternel, signalé dés 1961 par D. W.
Smith et coll. [35], ne peut être affirmé actuellement. La moyenne d'âge
maternel (calculé sur 25 cas) est, en effet, de 32 ans (extrêmes : 23-47).
Toutefois, dix fois l'âge de la mère est compris entre 24 et 27 ans et
dix-sept fois il est inférieur à 35 ans.
La prépondérance féminine signalée en 1962 par M. A. Ferguson
Smith [9] n'est plus aussi importante dans un échantillon plus grand (17
filles, 11 garçons). Le rang de naissance de l'enfant affecté est quelconque.
Il est connu pour 17 d'entre eux : premier (2) deuxième (5), troisième (6),
quatrième (2), puis quatre enfants dont les rangs de naissance sont septième,
huitième, dixième et seizième.
On ne relève pas d'élévation de la mortalité infantile dans la
fratrie. On remarque par contre des associations morbides : une soeur atteinte
de syndrome de Turner haplo-X [26], un frère phénylcétonurique [9], un
frère microcéphale (27).
Les avortements, dans les 18 observations qui en font mention, ne
sont pas fréquents : chez une mère deux avortements, chez trois autres un
chacune.
La gravité de l'affection est considérable. A l'exception d'un
enfant encore vivant à l'âge de 21 mois [35], tous les autres sont morts. Sur
les 21 nourrissons dont l'âge lors du décès est connu, 9 meurent dans les
dix premiers jours, 9 autres n'atteignent pas le centième jour, et 3 meurent à 6, 8 et 22 mois. Un enfant succombe à une leucémie aiguë [29].
Haut
Diagnostic chromosomique.
Ainsi que l'avaient dés l'abord reconnu Kurt Patau et coll. [26],
le chromosome en surnombre est un acrocentrique du groupe 13-15.
Les difficultés d'identification de chaque paire chromosomique au
sein de ce groupe sont grandes et les critères de reconnaissance proposés
dans le système de Denver fragiles.
Il semble cependant que le chromosome surnuméraire soit porteur de
petits bras euchromatiques bien développés et n'ait pratiquement pas de
satellites. Plus exactement, on rencontre chez ces sujets trois chromosomes
acrocentriques au lieu de deux répondant à ces caractéristiques. Ainsi qu'il
a été proposé [39] le chiffre 13 pourrait être délibérément attribué à ce chromosome et, même si d'éventuels progrès de la cytologie permettent un
jour de le reconnaître avec certitude, le numéro pourra être conservé
définitivement. Il est expressément précisé que la désignation trisomie 13
n'implique nullement la prétention de reconnaître actuellement ce chromosome
au sein du groupe 13-15.
Haut
Les trisomies 13 partielles
Certains auteurs ont décrit des syndromes cliniques en coïncidence
avec des aberrations chromosomiques intéressant un autosome du groupe 13-15.
On sait, en effet, qu'une translocation hétérozygote chez un géniteur peut
conduire à la formation de gamètes non balancés responsables d'une trisomie
masquée chez l'enfant.
Il peut s'agir d'une translocation par fusion centrométrique des
deux grands acrocentriques (13-15) réalisant un caryotype à 45 chromosomes
chez le père transmetteur et à 46 chromosomes chez l'enfant trisomique (25) ;
ou encore, d'une translocation terminale d'un fragment d'un grand acrocentrique
sur un autre déterminant la formation d'un " grand 13 " et d'un " petit 13 "
chez la mère d'un garçon oligophrène affecté de colobome irien et pli
palmaire transverse. Cet enfant a, en effet, reçu le " grand 13 " et deux "
Petits 13 " avec un caryotype à 47 chromosomes [12].
Ce problème des trisomies par remaniement structural a été
évoqué à l'occasion d'observations diverses [3, 42, 44] sans qu'il soit
possible actuellement de rapporter les variations phénotypiques constatées à la portion de chromosome intéressée par le remaniement.
Haut
Association à d'autres aberrations
chromosomiques.
L'association, chez un même sujet, de trisomie 13 à une autre
trisomie autosomique a été signalée : présence d'un petit acrocentrique
supplémentaire [21 ou 22] sans aucun stigmate de mongolisme [14] ; association
à une trisomie 21 [5].
K. Patau [26] a observé un syndrome de Turner haplo-X chez une
fille dont la soeur présentait une trisomie 13 typique.
Ces associations morbides affectant un seul individu, ou les membres
d'une même fratrie, ne peuvent être dues au hasard seul et soulèvent
l'hypothèse d'un effet interchromosomique [18] dont il a été rapporté
d'autres exemples [19, 38].
Haut
Conclusions et résumé
Les auteurs rapportent l'observation d'un nouveau-né masculin
affecté de malformations multiples : microcéphalie, microphtalmie,
bec-de-lièvre bilatéral, fente palatine, cardiopathie et dont le caryotype à 47 chromosomes comprend un chromosome surnuméraire apparenté au groupe
13-15
Deux malformations, inconnues jusqu'alors, sont notées : une
duplication de la dernière anse iléale ; un défaut de jonction entre le rete
testis et l'épididyme par absence des cônes efférents du testicule.
Revue de la littérature.
Haut
DiscussionHaut
M. Kaplan
Je veux demander à Lafourcade ce qu'il pense des points de
ressemblance entre la trisomie 13-15 qu'il vient de nous rapporter et le
mongolisme et je lui demande aussi si les mêmes ressemblances se retrouvent
dans la trisomie 17.
Certaines ressemblances portent sur des stigmates majeures :
malformation cardiaque, microcéphalie. D'autres portent sur des stigmates
mineurs, mais suggestifs du diagnostic : pli palmaire unique, dystrophie du
pavillon de l'oreille, anomalies des dermatoglyphes.
Peut-on parler d'un syndrome général commun aux différentes
trisomies ?
Haut
M. Lafourcade (Réponse à M. Kaplan)
Il existe, en effet, une certaine parenté sémiologique entre les
trois trisomies autosomiques : débilité mentale, malformations cardiaques et
viscérales, anomalies dermatoglyphiques, etc.
On doit remarquer, toutefois, que cette parenté est peut-être plus
lointaine qu'on pourrait le présumer. Le petit nombre d'observations
disponibles, la très courte durée d'évolution ne favorise pas une étude
séméiologique approfondie.
Si la débilité mentale est commune à un certain nombre
d'aberrations chromo-somiques, rien ne permet de dire que le type de cette
oligophrénie soit le même dans les 3 trisomies autosomiques.
Ainsi, en ce qui concerne une caractéristique immuable de
l'organisme : les dermatoglyphes, il est possible dès maintenant, à côté de
traits communs, de relever des différences frappantes ; par exemple, la très
grande proportion d'arches digitales dans la trisomie 17.
Les études ultérieures ne peuvent manquer de faire apparaître des
différences significatives et caractéristiques au sein d'un syndrome
apparemment commun.
Haut
Bibliographie
[1] AISTERS-BAVER (V. L.) et KLEINHENG (R. J.). Chromosomes in 15
Cases of congenital anomalies. Human Chr. Newsl., 1963, 10, 5.
[2] ATKINS (L.) et ROSENTHAL (M. K.). Multiple congenital
abnormalities associated with chromosomal trisomy. New England J. Med., 1961,
255, 314.
[3] BAIN (A. D.) et GAUD (I. K.). Multiple congenital abnormalities
associated with ring chromosome. Lancet, 1963, 2, 304.
[4] BEÇAK (W.), BEÇAK (M. L.) et SCHMIDT. Chromosome trisomy of
group 13-15 in two cases of generalised congenital analgesia. Lancet, 1963, 1,
664.
[5] BECKER (K. L.), BURKE (E. L.) et ALBERT (A.). Double autosomal
trisomy (D-Trisomy and Mongolism). Proceed. Mayo Clin., 1963, 38, 242.
[6] BÜHLER (E, von), BODIS (L), ROSSIER (R.) et STALDER (G.).
Trisomie 13-15 mit Cebocephalie. Ann. paediat., 1962, 199, 198.
[7] CONEN (P. E.), PHILLIPS (K. G.) et MAUNTNER (I,. S.). Multiple
developmental anomalies in a trisomy of a 13-15 group (D-syndrom). Canada M. A.
J., 1962, 87, 709 .
[8] ELLIS (J. R.) et MARWOOD (J. C.). Autosomal trisomy syndromes.
Lancet, 1961, 2, 263.
[9] FERGUSON-SMITH (M. A.). Abnormal sex Ratio in the Autosomal
Trisomy Syndromes. Lancet, 1962, 2, 357.
[10] FERGUSON-SMITH (M. A.). Cytogenetics in Man. J. Chron. Dis.,
1961, 14, 38.
[11] GERALD (P.), MILLER (J.) et WARNER (S.). Trisomy 13-15.
Communication personnelle.
[12] JACOBSEN (P.), DUPONT (A.) et NIKKELSEN (M.). Translocation in
the 13-15 group as a cause of partial trisomy and spontaneous abortion in the
same family. Lancet, 1963, 2, 584.
[13] GUSTAVSON (K. H.), IVEMARK (B. I), ZETTERQVIST (P.) et BÖÖK (J.
A.). Post-mortern diagnosis of a new double trisomy associated with
cardio-vascular and other anomalies. Acta paediat. Stockholm, 1962, 51,
686.
[14] GUSTAVSON (K. H.), HAGBERG (B.), FINLEY (S. C.) et FINLEY (W.
H.). An apparently Identical extra-autosome in two severely retarded sinters
with multiple malformations. Cytogenetics, 1962, 1, 32.
[15] KOENIG (E. U.), LUBS (H. A.) et BRANDT (I. K.). The relationship
between congenital anomalies and autosomal abnormalities. Yale J. Biol. Med.,
1962, 35, 189.
[16] LEJEUNE (J.), GAUTIER (M.) et TURPIN (R.). Les chromosomes
humains en culture de tissus. C. R. Acad. Sci., Paris, Séance du 26 janvier
1959, 248, 602.
[17] LEJEUNE, GAUTIER (M.) et TURPIN (R.). Etude des chromosomes
somatiques de neuf enfants mongoliens. C. R. Acad. Sci., Paris, 1959, 248,
1721.
[18] LEJEUNE (J.). Autosomal disorders. Pediatrics, 1963, 32, 326.
[19] LEJEUNE (J.), LAFOURCADE (J.), SALMON (C.) et TURPIN (R.).
Translocation familiale 2/22. Association à un syndrome de Turner haplo-X. Ann.
génét. Paris, 1963, 6, 3.
[20] LUBS (H. A. Jr.), KOENIG (E. U.) et BRANDT (I. K.). Trisomy 13-15
; A clinical syndrome. Lancet, 1961, 2, 1001.
[21] MILLER (J. Q.), ALKAN (M.), PICARD (E.), WARNER (S.) et GERALD
(P. S.). A specific congenital defect of brain associated with 13-15 trisomy.
72d Ann. Meet. Amer. Pediat. Soc., mai 1962, 10-12 ; Am. J. Dis. Child., 1962,
104, 532.
[22] MILLER (J. Q.), PICARD (E. H.), ALKAN (M. K.), WARNER (S.) et
GERALD (P. S.). A specific brain defect (Arhinencephaly) in 13-15 trisomy. New
England J. Med., 1963, 268, 120.
[23] MILLER (M.), ROBBIBS (J.), FISHMAN (R.), MEDENIS (R.) et
ROSENTHAL (L). A chromosomal anomaly with multiple ocular defects. including
retinal dysplasie. Amer. J. Ophtalm., 1963, 55, 901.
[24] NORTHCUTT (R. C.). Multiple congenital anomalies in a Negro
infant with 13-15 trisomy. Southern M. J., 1962, 55, 385.
[25] OIKAWA (K.) GROMULTS (J. M. Jr.), HIRSHHORN (K.) et NOVINS (J.).
13-15 trisomy with translocation. Hum. Chromos. Newsl., 1962, 7, 11.
[26] PATAU (K.), SMITH (D. W.), THERMAN (E.), INHORN (S. L.) et WAGNER
(H. P.). Multiple congenital anomaly caused by an extra-chromosome. Lancet,
1960, i, 790.
[27] PATAU (K.), THERMAN (E.), SMITH (D. W.) et INHORN (S. L.). Two
new cases of D-trisomy in man. Hereditas, 1961, 47, 239. BULL. ET MÉM. DE LA
SOC. MÉD. DES HÔP., 5, 1964.
[28] ROSENFIELD (R. L.), BREIBART (S,), ISAACS (H.Jr.), KLEVIT (H. D.)
et MELLMAN (W. J.). Trisomy of chromosome 13-15 and 17-18 ; its association
with infantile arteriosclerosis. Amer. J. Med. Sci., 1962, 244, 763.
[29] SHADE (H.), SCHOELLER (L.) et SCHULTZE (K. W.). D-trisomic (Patau
syndrom) mit kongenitaler myeloischer leukämie. Die Med. Welt., Stuttgart,
1962, 50, 2690.
[30] SHARER (K. von), HAUSCHTECK (E.) et MUHLETHALER (J, P.).
Trisomiesyndrom D. Helv. med. Acta, 1962, 29, 432.
[31] SERGOVIGH (F.), MADRONICH (J. S.), BARR (M. L.), CARR (D. H.) et
LANGDON (W. A.). D-trisomy syndrome : a case report with a description of
ocular pathology. Canada M.A. J., 1963, 89, 151.
[32] SHAW (M. W.) et NISHIMURA (F.). Trisomy for a large acrocentric
chromosome group 13-15. Hum. Chromos. Newsl., 1963, 4, 7.
[33] SMITH (D. W.), PATAU (K.) et THERMAN (E.). Autosomal trisomy
syndrome. Lancet, 1961, 2, 211.
[34] SMITH (D. W.), PATAU (K.), THERMAN (E.), INHORN (S. L.) et DE
MARS (R. I). The D-trisomy syndrome. J. Pardiat., 1963, 62, 326.
[35] THERMAN (E.), PATAU (K.), SMITH (D. W.) et DE MARS (R. I.). The
D-trisomy syndrome and XO gonadal dysgenesis in two sisters. Amer. J. Human
Genet., 1961, 13, 193.
[36] TOWNES (P.L.), DE HART (G. K.), HECHT (F.) et MANNING (J. A.).
Trisomy 13-15 in a male infant. J. Pediat., 1962, 60, 528.
[37] TURPIN (R.), LEJEUNE (J.), LAFOURCADE (J.) et GAUTIER (M.).
Aberrations chromosomiques et maladies humaines. La polydysspondylie à 45
chromosomes. C. R. Acad. Sci., Paris, 1959, 248, 3636.
[38] TURPIN (R.), THOYER-ROZAT (J.), LAFOURCADE (J.), LEJEUNE (J.),
CAILLE (B) et KESSELER (A.). Coïncidence de mongolisme et de syndrome de
Klinefelter chez l'un et l'autre jumeaux d'une paire monozygote. Pédiatrie,
Lyon, 1964, 19, 43.
[39] TURPIN (R.) et LEJEUNE (J.). Les chromosomes humains. Caractères
normaux et variations pathologiques. Gauthier-Villars, édit., en
préparation.
[40] UCHIDA (I. A.), PATAU (K.) et SMITH (D. W.). Dermal patterns of
the autosomal trisomy syndromes. 31th Ann. Meet. Soc. Pediat. Res. Amer. J.
Dis. Child., 1961, 102, 588.
[41] UCHIDA (I. A.), PATAU (K.) et SMITH (D. W.). Dermal patterns of
18 and D-trisomics. Amer. J, Human Genet., 1962, 44, 345.
[42] WALLACE (C,) et ANDERSON (I. F.). A large translocation
chromosome in a mentally defective female patient with multiple congenital.
abnormalities. Human Chrom. Newsl., 1963, 10, 16.
[43] WARBURG (M.) et NIKKELSEN (M.). A Case of 13-15 trisomy or
Bartholin-Patau's Syndrome. Acta Ophtalm., (Kbh), 1963, 41, 321.
[44] ZELLWEGER (H.), MIKAMO (K.) et ABBO (G.). Two cases of multiple
malformations with an autosomal chromosomal abberration. Partial trisomy D ?
Helvetica Paediat. Acta, Basel, 1962, 17, 290.
|