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Observation (I. P. n° 1307).
Un garçon, multimalformé (tableau 1), pesant 2100 g, naît au terme
de 8 mois et demi environ. Son père et sa mère, normaux, ont respectivement
28 et 27 ans. Au cours des trois premiers mois de la vie, l'enfant est opéré
trois fois : à 19 jours pour sténose hypertrophique du pylore, à deux mois
pour hernie inguinale gauche étranglée, contenant le testicule et un
diverticule de Meckel, et à trois mois pour hernie inguinale droite avec
hydrocèle.
A quatre mois un purpura thrombopénique avec hypomégacaryocytose est
observé. La thrombopénie varie depuis lors entre 20 000 et 116 000 éléments
par millimètre cube, associée à une éosinophilie à 13 %
A sept mois, l'enfant pèse 3 500 g, sa taille est de 53 cm et son
périmètre crânien de 31 cm. Une hypertonie considérable (poupée de bois)
réduit l'ampleur des mouvements, sans atteinte articulaire. Le développement
psychique est très retardé, mais l'état général est relativement
satisfaisant.
A sept mois et une semaine, le décès survient brusquement au cours
d'un bref épisode infectieux pulmonaire.
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Examens chromosomiques.
Le père, la mère et le frère aîné du malade ont un caryotype
normal.
Chez le patient, deux types de cellules sont observés (tableau 2).
Les cellules à 45 chromosomes comportent, seulement quatre petits
acrocentriques, dont l'Y bien reconnaissable. Aucun des éléments présents ne
paraît anormal d'après les critères habituels.
Les cellules à 46 chromosomes différent des précédentes par la
présence d'un très petit élément dans la densité optique des chromatides
suggère une structure en anneau. Cependant la petitesse de ce " minute " (1/3
à 1/2 de la longueur du bras long d'un 21) ne permet pas d'observer un aspect
torique caractéristique.
Tableau 1 : Comparaison entre les anomalies observées et les
stigmates correspondants de la trisomie 21 classique.
Anomalies observées chez l'enfant. Débilité mentale : Q.
D. = 1 mois et demi pour 6 mois. Hypertonie considérable. Blépharo-chalasis
externe. Obliquité légère en bas et en dehors des fentes palpébrales et
repli de la paupière inférieure, recouvrant la pars tarsalis. Permanence de
la membrane pupillaire dont le bord libre est légèrement en retrait de la
pupille. Pavillon des oreilles trop grand, à conque trop large, avec conduit
auditif externe large. Soufle systolique maximal au niveau du deuxième espace
intercostal gauche. Développement très marqué des os propres du nez.
Microrétrognathisme marqué. Angle basal (planum clivus) de 95°. Angles
acétabulaires et iliaques trop grands : Index iliaque = 90°. Hypospadias
balanique. Treizième côte. Koïlonychie des deux index. Mésentère commun.
Dermatoglyphes : Crêtes hypermatures pour l'âge. Triradius axial t' et plis
normaux. Triradius sous-digitaux très distaux, dans le pli de flexion. Celui
du IV manque. Boucle à ouverture péronière sous le gros orteil G et à ouverture antérieure sous le gros orteil D. Activité augmentée de la
phosphatase alcaline des polynucléaires (interprétation impossible en raison
de la polynucléose avec éosinophilie importante). Hypogammaglobulinémie
marquée. Thrombopénie marquée. Eosinophilie à 13 %. Indice de segmentation
nucléaire des granulocytes normal (2,66). Elimination urinaire des
métabolites du tryptophane. Acide 5-hydroxy-. Rapport : indolacétique /
cynurénine augmenté par rapport aux sujets témoins | Stigmates
correspondants de la trisomie 21. Débilité mentale. Hypotonie et hyperlaxité
ligamentaire. Épicanthus. Obliquité en haut et en dehors. Tache de Brushfield
de l'iris. Pavillon des oreilles à conque petite et conduit auditif étroit.
Cardiopathie fréquente, surtout canal atrioventrirulaire. Hypoplasie des os
propres du nez. Mandibule un peu petite. Angles acétabulaires et iliaques
petits Index iliaque = 51°. Sujet normaux 79° (1). Ongles parfois
dystrophiques. Immaturité des crètes. Triradius axial t" et pli palmaire
transverse Transversalité des crêtes de la partie discale de la paume, pelote
en 9. Champ ouvert à orientation tibiale sous le gros orteil. Augmentation de
la phosphatase alcaline des polynucléaires (2). Hypergammaglobulinémie (3).
Taux normal ou abaissé des éosinophiles (4). Indice de segmentation
nucléaire des granulocytes diminué (5). Rapport :Acide
5-hydroxyindolacétique / cynurénine diminué par rapport aux sujets témoins
(6) |
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Explication des planches.
 Planche 1. Caryotype d'une cellule à 45 chromosomes. Monosomie pour un
petit acrocentrique.
 Planche 2. Caryotype d'une cellule à 46 chromosomes comportant le
chromosome " minute ".
Tableau 2
| Cellules comportant 4
acrocentriques | Cellules comportant 4 acrocentriques + un " minute
" | Total |
Sang (72 h) | 147 | 6 | 153 |
Moelle osseuse (24 h) | 21 | 0 | 21 |
Peau (culture) | 46 | 86 | 132 |
Aponévrose (culture)
| 22 | 93 | 115 |
Tissu sous-cutané (culture)
| 42 | 75 | 117 |
| 278 | 260 | 538 |
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Discussion
Le " minute " est peut-être le reliquat de l'acrocentrique manquant.
Deux hypothèses sont alors possibles : ou bien une translocation balancée,
non décelée cytologiquement, implique une monosomie partielle pour les seules
cellules à 45 chromosomes; ou bien la perte du fragment manquant implique une
monosomie complète des cellules à 45 chromosomes et une monosomie partielle
des cellules contenant le " minute ". Cette seconde hypothèse requiert un
moins grand nombre de remaniements chromosomiques que la première.
La différence de fréquence des deux types cellulaires, dans le
système médullo-sanguin et les trois lignées tissulaires, suggère un effet
de sélection. Une instabilité mitotique du " minute " pourrait rendre compte
de son élimination lors des premiers stades de l'embryogenèse.
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Interprétation
Bien que l'existence d'une mosaïque puisse faire varier la rigueur de
ces oppositions, la comparaison enta les anomalies constatées et les stigmates
de la trisomie 21 est très évocatrice de malformations en contre-type, dont
les drosophiles haplo-IV et Triplo-IV fournissent l'exemple classique.
L'hypothèse d'une haploïdie 21 partielle, compatible avec les
données cytologiques, pourrait rendre compte de ces faits.
Les cas connus d'haploïdie pour un petit acrocentrique se rapportent
essentiellement à des clones leucémiques [(6) à (9)].
Par contre, aucun cas d'haploïdie 21 constitutionnelle n'est signalé
dans la descendance de sujets porteurs d'une translocation intéressant le
chromosome 21, alors que de tels accidents sont théoriquement possibles (10).
Il se pourrait que la survie de ce malade ait été assurée par la présence
de certains gènes, indispensables, portés par le chromosome " minute ".
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Bibliographie
(1) J. CAFFEY et S. ROSS, Pediatrics, 17, 1956, p. 642-651.
(2) A. G. ALTER, S. L. LEE., M. POURFAR et G. DOBKIN, J. Clin.
Invest., 41, 1962, p. 1341.
(3) T.L. NELSON, Amer. . Dis. child., 102, 1961, p. 369.
(4) C. BENDA, The child with mongolism, Grune et Stratton, New-York,
1960, p. 415- 155.
(5) R. TURPIN et G. BERNYER, Rev. Hématol., 2, 1947, p. 189.
(6) H. JÉRÔME, Bull. Mém. Soc. Méd. Hôp. Paris, 113, 1962, p.
168-172.
(7) J. RUFFIÉ et J. LEJEUNE, Rev. Fr. Ét. Clin. Biol., 7, 1962, p.
644-647.
(8) N. B, ATKIN et M. C. TAYLOR, Cytogenetics, 1, 1962, p. 97-1O3.
(9) I. N. TOUGH, P. A. JACOBS, W. M. COURT BROWN, A. G. BAIKIE et E.
R. D. WILLIAMSON, Lancet, i, 1963, p. 844-846.
(10) D. SPEED et S. LAWLER, Lancet, i, 1964, p. 403-408.
(11) J. LEJEUNE, in Progress in Medical Genetics, Grune et Stratton,
New-York, 1964, p. 144-177.
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