Hermaphrodisme vrai et " garçon XX " dans une fratrie

R. BERGER, D. ABONYI, A. NODOT, J. VIALATTE et J. LEJEUNE.

Rev. Europ. Etudes Clin. et Biol., mars 1970, XV, N° 3, 330-331.


Résumé :

Dans une même fratrie on observe un sujet hermaphrodite vrai XX/XY avec deux ovotestis, et un " garcon XX " hypospade et porteur de testicules immatures. Il nous paraît difficile d'attribuer au simple hasard la coexistence de ces deux anomalies rares dans une même famille. Aucune explication entièrement satisfaisante ne peut être proposée, et l'on ne peut choisir entre les deux hypothèses les plus simples : facteur masculinisant ou facteur favorisant le chimérisme. Il nous paraît cependant probable qu'un ou plusieurs gènes encore inconnus fuissent modifier le développement du sexe gonadique et phénotypique.

Sommaire

Nous avons rapporté en 1966 (Lejeune et coll.) un cas d'hermaphrodisme XX/XY. La naissance ultérieure d'un " garçon " avec des organes génitaux ambigus et d'un caryotype XX nous a incités à réétudier cette famille.

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Observation de la famille I.P, n° 1365

Les parents, non consanguins, sont actuellement bien portants. On ne possède aucun renseignement sur la famine du père (I, 1) né en 1932 qui n'a jamais eu de maladie grave. La mère, (I, 2) née en 1934 appartient à une fratrie de quatre enfants tous en bonne santé. Aucune anomalie sexuelle n'est connue dans la famille. On note un traitement hormonal pour goitre parenchymateux avant sa troisième grossesse. Le couple a eu quatre enfants (Fig. 1).

Le premier (II, 1) né en 1956 est un garçon porteur d'une ectopie testiculaire gauche qui a été traitée médicalement (gonadotrophine). A la suite de ce traitement, le testicule est en position normale mais il apparaît nettement plus petit que le droit. Par ailleurs à l'âge de 13 ans cet enfant d'apparence normal présente les signes d'une puberté débutante.

Le deuxième garçon (II,2) né en 1962 est tout à fait normal.

Le troisième enfant (II,3) né en 1964 est l'hermaphrodite vrai, porteur d'un ovotestis bilatéral qui a fait l'objet d'une précédente publication (fig. 2).

Le quatrième enfant (II,4) né en 1967 à la suite d'une grossesse et d'un accouchement normaux a été examiné pour ambiguïté sexuelle à type d'hypospadias vulviforme (fig. 3), Il existe des bourses avec une gonade de chaque côté, un bourgeon génital assez petit, inséré bas avec hypospadias et méat fonctionnel, un prépuce incomplet en capuchon.

L'urographie intraveineuse ne montre pas d'anomalie et l'urétrographie révèle l'existence d'un urètre masculin. Il n'y a pas de vagin opacifié.

Les examens hormonaux sont normaux pour l'âge. Aucune autre anomalie n'est décelée. Le développement intellectuel et somatique est normal.

L'enfant considéré comme un garçon, est opéré à l'âge de un an (Mme le docteur Feketé) : aucun reliquat: müllerien n'est visible, deux déférents à trajet normal se terminent dans deux vésicules séminales normales, la droite plus grosse que la gauche. Les testicules sont d'aspect normal pour l'âge, quoique l'épididyme soit longuement déroulé comme dans certaines ectopies. Un prélèvement de deux gonades est fait pour l'examen chromosomique et l'étude histologique (Pr Nezelof). Cette dernière est gênée par un défaut de fixation particulièrement flagrant pour la biopsie droite " Malgré cet artefact on peut reconnaître la structure grossière d'un parenchyme testiculaire constitué de tubes égaux entre eux, repliés sur eux-mêmes et séparés par un tissu conjonctif lâche dans lequel on ne trouve que des vaisseaux. La vitrée des tubes est normale. Ces tubes sont constitués exclusivement de cellules sertoliennes. Aucune cellule gonique n'a été identifiée même après la mise en oeuvre de colorations spéciales. De même il n'existe pas de cellules leydigiennes. Conclusion : biopsie gonadique bilatérale montrant un testicule immature dépourvu de spermatogonies mais d'autre part normal " (Pr Nezelof).

Examens cytogénétiques. Les examens des chromosomes ont été faits sur sang et également sur tissus pour II,3 et II,4.

I,1 : chromatine sexuelle de type masculin normal, caryotype masculin normal 46, XY (sang).

I,2 : Chromatine sexuelle (muqueuse jugale) de type féminin normal. Caryotype féminin 46, XX sans anomalie décelée (sang).

II,1 et II,2 : Chromatine sexuelle (muqueuse jugales) de type masculin normal. Caryotype masculin 46, XY sans anomalie décelée (sang).

II,3 : Chromatine sexuelle (muqueuse jugales) de type féminin. Examen des chromosomes :

Tissus46, XX 46, XY
Sang570
peau et aponévroses620
Gonade droite 20
Gonade gauche 132
TOTAL1342

II,4 : Chromatine sexuelle (muqueuse jugale) de type féminin (13 p. 100 des cellules examinées ont un corpuscule chromatinien, ce résultat étant dans les limites de la normale pour notre laboratoire).

Examen des chromosomes :
Tissus46, XX Incomplètes
sang (1re culture) 57 3
Sang (2e culture) 592
Vaginale gauche 24 1
Gonade droite 613
Gonade gauche 63 1
TOTAL 264 10

Aucune cellule porteuse d'un chromosome Y n'a été décelée. Le chromosome manquant des cellules incomplètes est variable et ces cellules ne peuvent être tenues pour des 45,X. Aucune évidence de translocation pouvant intéresser le chromosome Y n'a été constatée.


Fig. 1. - Arbre généalogique de la famille I.P. N° 1365.


Fig. 2. - Aspect des organes génitaux de II,3.


Fig. 3. - Aspect des organes génitaux de II,4.

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Discussion

La coexistence dans cette famille d'un hermaphrodisme vrai XX/XY et d'un pseudo hermaphrodisme masculin XX, suggère l'existence d'un déterminisme commun à ces deux affections, compte tenu de leur rareté.

Il est dès lors logique de se demander si ces deux observations ne peuvent être accordées l'une à l'autre dans un même cadre nosologique :

a) Ou bien le sujet II,4 est en fait XX/XY et, par malchance aucune cellule XY n'a été observée dans les fragments examinés, et par malchance aussi les éventuels reliquats ovariens n'ont pas été décelés.

Les enfants II,3 et II,4 seraient dans cette hypothèse des chimères vraies XX/XY. Cependant la recherche d'une double population sanguine chez II,3 est restée négative (Pr Salmon).

b) Ou bien les deux enfants sont XX et les deux cellules observées dans la gonade gauche de II,3 on été à tort interprétées XY. Cependant un réexamen de cellules permet de confirmer qu'aucune anomalie associée n'est relevée dans ces deux caryotypes qui paraissent XY, bona fide, et que l'élément réputé être un Y est morphologiquement compatible avec le chromosome Y du père (I,1).

En définitive il n'est pas en notre pouvoir de trancher entre ces deux possibilités, bien qu'un choix soit nécessaire si l'on veut envisager un mécanisme commun.

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Hypothèse d'un " facteur masculinisant "

De nombreuses publications font état d'hermaphrodismes vrais, avec caryotype XX, sans lignée XY décelable. De plus une famille exceptionnelle (Rosenberg et coll. 1963) rassemble trois " frères ", tous trois hermaphrodites vrais, à caryotype XX homogène.

Enfin les observations d'" hommes XX " s'accumulent progressivement dans la littérature.

On en vient à se demander s'il ne pourrait exister dans notre espèce un ou plusieurs gènes dont l'action pourrait dévier le développement gonadique des sujets XX, réalisant des phénotypes allant de l'" hermaphrodisme vrai XX " au " pseudo-hermaphrodisme masculin XX " et jusqu'au phénotype paradoxal " mâle XX ".

Les données classiques concernant le gène tra de la drosophile donnent à cette hypothèse un argument de possibilité.

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Hypothèse d'un " facteur chimérique "

Si les deux enfants sont tous deux XX/XY on pourrait envisager l'existence d'un facteur favorisant une double fécondation. A titre de pur exemple, parmi bien d'autres possibilités, on pourrait évoquer un clivage anormal lors de l'expulsion du premier globule polaire, ce dernier possédant un cytoplasme très abondant, autorisant ainsi une fécondation double. Qu'un tel phénomène puisse être influencé par une constitution génétique particulière ne paraît pas invraisemblable.

En conclusion, bien que nous ne puissions absolument pas trancher entre ces deux hypothèses, il nous paraît plausible que la constitution génétique de l'un des parents ou des deux, et non leur constitution caryotypique, soit responsable de cette curieuse coïncidence. Il paraît d'ailleurs vraisemblable que ce type d'effet génique, bien établi pour le testicule féminisant, ne soit absolument unique dans notre espèce et que plusieurs autres constitutions géniques puissent modifier profondément le développement du sexe gonadique et du sexe phénotypique.


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Bibliographie

1. LEJEUNE J., BERGER R., RÉTHORÉ M. O., VIALATTE J. et SALMON Ch. Sur un cas d'hermaphrodisme XX/XY. Ann. Génét., 1966, 9, 171.

2. ROSENBERG H. J,, CLAYTON G. W. et Hsu T. C. Familial truc hermaphrodism. J, Clin. Endocrin. Metab., 1963, 23, 203.