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Observation
L'enfant L... Michèle est née le 26 janvier 1971 au terme d'une
grossesse de 42 semaines qui s'était déroulée sans incident; il s'agit d'une
deuxième parturition. L'accouchement, en présentation céphalique, s'est
effectué normalement, il n'est pas signalé d'anomalie du placenta.
L'enfant est une " débile a terme ". Le poids à la naissance est de 2
380 g, la taille de 46 cm ; le périmètre céphalique de 33 cm. A la naissance
l'état général est médiocre, le score d'Apgar est à 8 et descendra à 7 puis
à 6.
On constate d'emblée : plusieurs malformations, une hyptonie
musculaire généralisée cependant accompagnée d'attitudes plus ou moins
fixées aux membres supérieurs, et un souffle cardiaque d'intensité 3/6.
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Les dysmorphies
 Fig. 1. -
Aspect de la face ; attitude des membres supérieurs, de la proposante
 Fig. 2. - Oreille de la.
proposante.
 Fig. 3. -
Radiographie du membre supérieur droit montrant la synostose radio cubitale et
la position de la phalange unguélale du 5e doigt.
 Fig. 4. - Aspect fripé de la peau
et pieds en piolet.
1. Extrémité céphalique
La face parait vieillotte avec de larges plis transversaux du
front. On constate un micro-retrognathisme important avec glosso-ptose. Il n'y
a pas de division palatine (fig. 1). La radiographie confirme l'hypoplasie du
maxillaire inférieur.
Il n'y a pas de microphtalmie, pas d'hypertélorisme ; un aspect
d'épicanthus semble consécutif à I'oedème provoqué par les perfusions.
Les oreilles sont symétriques et implantées bas (fig. 2).
L'hélix est replié dans sa partie supérieure ; le tragus et l'antitragus
sont normalement développés ; le lobule n'est pas adhérent ; la racine de
I'hélix divise entièrement la conque ; la branche horizontale de l'anthélix
est très saillante, la branche verticale peu développée. On remarque un
petit orifice borgne situé à la racine de l'hélix, en avant du pavillon.
Le cou est court.
2. Membres supérieurs
Leur position évoque l'aspect en " ailes d'oiseau " : il y a une
flexion de l'avant-bras sur le bras, accompagnée d'une rotation externe des
avant-bras. La pronosupination est très limitée ; la radiographie montre une
synostose radio-cubitale bilatérale par fusion haute, intime, avec
continuation des travées osseuses d'un os à I'autre (fig. 3). Les doigts sont
fléchis dans la paume ; la flexion est réductible sauf au cinquième doigt
où l'articulation distale semble bloquée. La peau des membres supérieurs est
fripée.
Dans les dermatoglyphes des deux mains (tableau I), le triradius
sous-digital " a " est déporté vers le bord radial et le triradius " b " vers
le bord cubital, faisant apparaître entre eux un espace inhabituellement grand
; inversement, les triradius " b " et " c " sont très rapprochés. De plus, il
existe une anomalie des plis de flexion palmaires.
Tableau I. - Dermatoglyphes
| Images
digitales | Triradius sous digitiaux | Triradius axial | Pelotes | Eminence hypothénar | Plis de flexion |
I | II | III | IV | V | a | b | c | d | e |
Père | D | T | BR | BC | BC | BC | 3 | 5 | 7 | 9 | 24 | t
= 13 | - | BR | Normaux |
G | DB | BR | BC | BC | BC | 3 | 7 | 7 | 11 | 28 | t
= 13 | - | BR | Normaux |
Mère | D | BC | DB | BC | T | BC | 4 | 7 | 8 | 11 | 30 | t
= 13 | - | BR | Normaux |
G | BC | T | BC | BC | BC | 3 | 7 | 7 | 11 | 28 | t
= 13 | en 7 | - | Normaux |
Sœur | D | BC | BR | BC | BC | BC | 3 | 7 | 7 | 11 | 28 | t
= 3 t' = 13 | en 7 | DB | Normaux |
G | BC | BR | BC | BC | BC | 1 | 5 | 5 | 7 | 18 | t'
= 11 | en 7 | - | Normaux |
Proposante | D | A | RR | BC | BC | A | 2 | 5 | 5 | 7 | 19 | t"
= 11 | en 7 | - | Pli de flexion distal se terminant en
11 |
G | A | BB | BC | BC | BC | 1 | 7 | 9 | 11 | 28 | t''
== 11 | - | BC | Plide flexion distal se terminant en 11 |
3. Membres inférieurs
Les pieds sont en " piolet ", il n'y a ni syndactylie, ni orteil
surnuméraire (fig. 4).
Les radiographies font apparaître une luxation postérieure des
os du tarse. L'âge osseux correspond à l'age réel. Le toit du cotyle se
présents comme dans une hanche luxable ; bien que l'angle dépasse 35° des
deux côtés, il n'est pas perçu cliniquement de ressaut.
4. Thorax
Il existe une voussure thoracique antérieure. Les mamelons sont
normalement implantés. La radiographie ne montre pas d'anomalie osseuse ; il y
a une cardiomégalie.
5. Abdomen
On peut palper très facilement les viscères à travers la paroi
abdominale, les muscles étant peu développés. Cette hypotrophie musculaire
est d'ailleurs généralisée.
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Enquête familiale
Au moment de la naissance, le père est âgé de 25 ans, la mère de
22 ans ; ils ont une petite fille de 2 ans en bonne santé ; il n'y a pas eu de
fausses couches. Il n'y a pas de consanguinité entre les deux parents. La
mère a un frère et une soeur célibataires en bonne santé ; elle a perdu une
soeur décédée à l'âge de 4 mois d'une cardiopathie congénitale.
Le père a un frère cadet célibataire, un frère aîné et une
soeur en bonne santé ayant chacun un enfant bien portant ; il a également six
demi-frères et soeurs dont des jumelles dizygotes. Aucun membre de cette
famille n'a pu être examiné.
La mère et la soeur du proposant ont une petite hernie ombilicale.
Leurs dermatoglyphes et ceux du père sont analyses dans le tableau I.
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Examens cytogénétiques
1. L'examen du caryotype selon les méthodes habituelles de culture
de cellules sanguines, montre chez l'enfant un caryotype à 46 elements (fig.
5). Il manque un chromosome C qui est remplacé par un pseudo B ; ce chromosome
anormal est interprété comme un Cq+.
Chez le père on constate la présence du même chromosome Cq+ et la
substitution d'un pseudo 17 à un autre élément du groupe C. Cette anomalie
parait être alors une translocation équilibrée t(Cq+;Cq-).
Le caryotype de la mère est 46,XX.
La fille aînée est porteuse de la même translocation équilibrée
que son père.
2. L'analyse par " dénaturation ménagée ", suivant la technique
de Dutrillaux et Lejeune [2], a été entreprise chez le père pour préciser
la nature de la translocation (fig. 6).
Les préparations fixées et séchées a l'air libre sont plongées
10 mn dans un bain de tampon phosphate à pH 6,5 maintenu à 87 °C, puis
rincées et colorées par le mélange de Giemsa.
Tous les chromosomes apparaissent alors faiblement colorés et
portent des bandes d'intensité variable permettant de les identifier.
Dans ces conditions les éléments remaniés sont très aisément
déterminés : un chromosome 11 a perdu la partie intermédiaire peu colorée
et la partie distale, très colorée, de son bras long. Ce segment se retrouve
intégralement attaché a l'extrémité distale du bras long du chromosome 10.
Il est très vraisemblable qu'il s'agit d'une simple translocation réciproque,
équilibrée, resultant d'une cassure à la partie distale de la premiere bande
sombre du bras long du 11 et d'une cassure à la partie distale du bras long du
10. L'enfant anormal était donc trisomique pour les deux tiers distaux,
environ, des bras longs d'un chromosome 11, par suite d'une malségrégation
méiotique, et peut-être monosomique pour un très court segment du bras long
du 10.
 Fig. 5. - Caryotype de la proposante, l'un des C est
remplacé par un pseudo B.
 Fig. 6. - Montage réalisé à partir de 4 mitoses du père de l'enfant,
après dénaturation ménagée. Seules les paires chromosomiques intervenant
dans la translocation ont été retenues.
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Evolution
Dans les heures qui suivent la naissance, on voit apparaître une
détresse à prédominance cardiaque. La cyanose devient de plus en plus
intense, de moins en moins réductible par l'oxygénothérapie. Biologiquement,
on note une acidose mixte et une polyglobulie.
L'enfant meurt à l'âge de 4 jours.
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Autopsie
Outre les anomalies déja décrites, l'autopsie révèle :
- Un mésentère commun.
- Une anomalie de position de la rate située contre le pole
supérieur du rein et recouverte par la surrénale gauche.
- Une cardiopathie complexe où domine l'hypotrophie extrême du
ventricule droit (ventricule droit croupion, avec atrésie de l'artère
pulmonaire), tandis que le coeur gauche est énorme, mais normalement
constitué ; et les oreillettes communiquant par une large C.I.A. du type
ostium primum.
- L'aorte est normale et reliée à l'artère pulmonaire par un tout
petit canal artériel en voie d'obstruction.
L'étude microscopique du coeur montre, à la pointe, sur une coupe
transversale, une malformation vasculaire associée. En surface, sous
l'épicarde, on retrouve un gros vaisseau à paroi épaisse, dystrophique, sans
limitante élastique bien identifiée
- Les autres viscères sont normaux, macroscopiquement et
microscopiquement.
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Discussion
La trisomie partielle C est identifiée avec certitude, puisque grâce
à la dénaturation ménagée par la chaleur, on peut affirmer que le segment
chromosomique en excès venait du bras long d'un chromosome 11.
Nous avons cherché si les trisomies C ayant fait l'objet d'une
publication pouvaient être comparées à la notre par leurs conséquences
cliniques ou la nature du chromosome incriminé.
Parmi les observations de trisomies C libres, nous n'avons retenu que
celles où le chromosome supplémentaire est considéré par l'auteur comme un
petit C 10, 11 ou 12. Les malades de Jacobs [18], El Alfi [3], Jalbert [10],
Monnet [18], Emberger [4], Lejeune [14] semblent présenter en commun outre un
retard mental et des anomalies faciales des malformations osseuses et une
limitation des mouvements articulaires. L'identification du chromosome
excédentaire était alors très incertaine. Depuis, plusieurs cas de trisomie
8, avec anomalies osteoarticulaires multiples ont été rapportés, après
analyse en fluorescence, ou par la méthode utilise ici [2]. S'il est possible
de rassembler dans un seul syndrome " trisomie 8 " ce type de trisomie libre,
il n'en est pas de même pour les trisomies partielles pour le bras long d'un C
et résultant de la malségrégation d'une translocation parentale. En effet
une comparaison des observations rapportées (tableau II) par les auteurs
semble indiquer que s'il y a des anomalies osteo-articulaires dans 10 cas sur
14, les malformations associées intéressent les organes les plus divers ; on
peut d'ailleurs supposer que cette diversité est liée aux différences
d'origines des fragments en cause.
Le cas décrit par Mikkelsen nous a paru extrêmement intéressant car
l'attitude des membres supérieurs et l'aspect du visage sont voisins de ceux
de notre malade ; mais après marquage à la thymidine tritiée, cet auteur
conclut à une trisomie partielle pour le bras long d'un chromosome 12. Dans
l'identification des chromosomes du groupe C cependant, les techniques de
dénaturation se révèlent d'une précision bien supérieure à ce que l'on
peut attendre du marquage radioactif.
L'identification précise des segments chromosomiques en cause (par
les techniques de fluorescence et de dénaturation), est la première étape de
l'analyse systématique des anomalies du groupe C. Secondairement la
comparaison des tableaux cliniques correspondant à des déséquilibres
géniques identiques, permettra d'individualiser des syndromes
reconnaissables.
Tableau II. - Trisomies partielles pour le bras long d'un
C
| Hypotonie | Manifestations
articulaires et osseuses | Anomalies du
palais | Cardio-pathie | Anomalies génitales | Autres
anomalies | Caryotype du malade | Translocation parentale |
Rhode | 1964 | | + | - | - | + | Macroglossie
troubles endocriniens | tri 9q | t(Cq-;Cq+) |
Lindsten | 1965 | + | - | + | + | - | a.
rénales | tri Cq | t(Cq-;Cp+) |
Gray | 1966 | - | + | + | + | - | hypertrophie
pylorique | tri Cq | t(CpGp;CqGq) |
Punnet | 1966
| | + | mineures | - | + | hernies
| tri Cq | t(Cq-;18q+) |
Buhler | 1967 | + puis -
+ | + | + | + | - | sténose choanale | tri
12q | t(Cq-;18q+) |
De Grouchy | 1965 | + | - |
mineures | + | + | a. rénales | tri 10q |
t(Cq-;Dq+) |
De Grouchy | 1967 | + mais hypertonie des
membres | + | + | + | + | hernie
hiatale | tri 10q ou 12q | t(Cq-;Dp+) |
Mikelsaar | 1967 | - | - | ± | - | - | myopie | tri
7q? | t(Cq-;Bq+) |
Jensen | 1967 | | ++ | mineures | + | - | - | tri
Cq | t(Cq-;Dq+) |
Mikkelsen | 1968 | | + | - | + | ± | | tri
12q? | t(Cq-;Gq+) |
Lejeune | 1968 | + | - | + | - | + | intestinales
rénales | tri 6q ? | t(Cq-;Cq+) |
Hall | 1969 | + | + | - | - | - | a.
rénales | (Cq-)+ | t(Cq-;Bq+) |
Thorburn | 1969 | - | + | - | + | - | | tri
Cq | t(Cq-;Bq+) |
Tusques | 1972 | + | + | - | + | - | + | tri
11q | t(11q-;10q+) |
Les anomalies communes à d'autres aberrations
chromosomiques (faible poids de naissance de l'enfant né à terme,
micro-gnathie, implantation basse des oreilles...) ne sont pas rapportées dans
ce tableau. |
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