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Observation
L'enfant, du sexe féminin, est née au terme de 39 semaines, le 19
juin 1980, par césarienne pour présentation du siège et hypotrophie fœtale.
Elle pesait 2350 g, mesurait 45 cm et avait un périmètre crânien de 32 cm. A
1 minute, l'Apgar était à 10.
Elle est l'unique enfant de parents âgés de 22 ans, bien portants,
non consanguins, sans antécédents particuliers.
En raison de sa dysmaturité, notre patiente a été immédiatement
hospitalisée et mise en incubateur. Son tonus était normal. Des trémulations
des deux membres supérieurs ont été remarquées les tout premiers jours de
la vie alors que la glycémie, était à 0,35 g/l. L'œdème palpebral,
remarqué dès la naissance persistait. Un œdème des membres inférieurs
apparut au huitième jour, la diurèse étant normale, la protidémie à 61 g/l
sans albuminurie. La persistance de ces œdèmes a motivé la demande d'un
examen du caryotype en juillet 1980.
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Syndrome dysmorphique (fig. 1 et 2)
La dysmorphie du visage est dominée par le grand développement du
front, qui est haut et bombé avec une légère saillie de la suture
métopique, et par l'aspect des paupières. Les fentes palpébrales,
légèrement obliques en haut et en dehors sont rétrécies par un excès de
peau (ou de tissu adipeux sous-cutané) qui efface le sillon orbito-palpébral.
Lorsque l'œil est dirigé vers le haut, les cils disparaissent sous le repli
de la paupière. Il existe un épicanthus. L'hypertélorisme est réel bien que
modéré. Les iris ont un aspect normal. Le fond d'œil est normal mais il
existe des dépôts pigmentaires anormaux à la périphérie de la rétine.
Les pavillons des oreilles sont implantés à une hauteur normale.
Ils sont bien ourlés ; la branche horizontale de l'anthélix est très
saillante ; à gauche, la racine de l'hélix traverse toute la conque. Le menton
est un peu en retrait.
Le tronc n'offre pas de particularités notables, si ce n'est une
certaine adiposité. Aux membres inférieurs, la peau est infiltrée par un
œdème régulièrement réparti. Des deux côtés, le deuxième orteil est
plus court que le troisième, les ongles sont petits, rectangulaires. A la main
gauche, il existe un pli palmaire transverse et une légère clinodactylie du
cinquième.
Dermatoglyphes : à droite, triradius axial en t ; a4, b5, c8, d11.
Il n'y a pas d'images sur les éminences. Figures digitales : I, IV et V :
boucle cubitale ; II et III : arche, A gauche, triradius axial en t ; a5, b5, c
absent, d9. Il n'y a pas d'images sur les éminences. Figures digitales I, II
et V : boucle cubitale ; III et IV : arche.
 Fig. 1. - a)
Visage à l'âge de 5 mois. b) Ensemble du corps à 5 mois.
 Fig. 2. - Visage à l'âge de 3
ans.
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Evolution
La croissance est régulière, avec un retard constant. A trois ans,
l'enfant pèse 10 kg 780 (-2DS), mesure 85,5 cm (-2DS) a un périmètre
crânien de 43 cm (-4DS). L'adiposité a disparu mais une petite infiltration
sous-cutanée persiste sur la moitié in-férieure des jambes. L'âge osseux
est moins retardé que la taille : à 41 mois, il correspond à celui d'une
enfant de 34 mois par la méthode de Sempe.
Le retard psychomoteur est modéré. L'enfant a souri à deux mois,
s'est tenue assise à sept mois, a marché à seize mois, a dit ses premiers mots
à vingt mois. Le QD est estimé à 70 à trois ans (test sans langage de
Borel-Maisonny).
L'épilepsie débute à dix mois. Les crises, généralisées,
limitées au sommeil, surviennent tous les deux mois environ. L'une est un
état de mal. Après plusieurs essais thérapeutiques, l'association de
phénobarbital (0,07 g/24 h) et de diazépam (10 mg/24 h) pa-raît efficace à
l'âge de trois ans. L'EEG montre quelques pointes épileptiques pendant le
sommeil.
L'examen neurologique effectué à l'âge de trois ans montre
l'hypotonie habituelle de cet âge. L'enfant est un peu ataxique quand elle
marche, elle écarte les membres inférieurs, court peu et maladroitement,
titube au réveil. Aux membres supérieurs, les gestes sont rapides mais
parasités par un petit tremblement. Les réflexes ostéotendineux sont
normaux.
La tomodensitométrie effectuée à l'âge d'un an et dix mois montre
une dilatation modérée des ventricules latéraux, prédominant aux carrefours
(fig. 3). Dans le liquide céphalorachidien, le taux des protéines,
l'électrophorèse, le taux de glycine, la chromatographie des acides aminés,
le taux de sérotonine, de 5 HIAA et des HVA est normal.
D'autres examens sont négatifs : ionogramme sanguin ; dosage des
transaminases, glycémie, créatinémie ; chromatographie des acides aminés
sanguins et urinaires, des acides organiques urinaires. Le taux des folates
sériques est à la limite inférieure de la normale : 5 µg/l.
Les immunoglobulines du sérum sont normales. En particulier, le
dosage des quatre sous-classes des IgG est normal. La diminution observée de
la fraction G4 est en rapport avec l'âge de l'enfant (Dr Rivat, Centre de
Transfusion sanguine, Rouen).
L'examen ophtalmologique effectué à l'âge de trois ans permet de
retrouver les taches pigmentées arrondies, de petite dimension, déjà
observées sur la périphérie rétinienne mais montre également dans chaque
région maculaire une dizaine de petits points blanc-jaunâtre. Ces taches sont
beaucoup plus petites et moins nombreuses que dans l'observation de Raoul et
coll., 1984.
 Fig. 3. - Tomodensitométrie.
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Examens chromosomiques
L'examen du caryotype de la patiente (I.P. 23 357), réalisé sur
une culture de sang périphérique, a révélé l'existence d'une mosaïque.
Sur 90 mitoses analysées, 26 ont un caryotype féminin normal à 46 chromosomes
tandis que, dans les 64 autres mitoses, l'un des chromosomes 14 est remplacé
par un anneau. L'analyse de la structure des chromatides obtenue par
différentes techniques (fig. 4) permet de retrouver dans l'anneau la totalité
du bras long du chromosome 14 mais pas son bras court. Sans pouvoir préciser
davantage, il semble que les points de cassure soient 14p11 et 14q32. Il n'a
pas été observé d'anneaux doubles ni de cellule de 45,XX,-14. La culture
d'un fragment cutané a permis de retrouver la mosaïque 46,XX (7 mitoses)
46,XX,r(14) (42 mitoses). Dans une cellule, il y a 47 chromosomes dont deux
r(14).
Le caryotype des parents est normal (I.P. 23 529 et 23 530).
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Discussion
Les tableaux I et II comparent les observations de r(14) déjà
publiées (1 à 15) à celles rapportées dans ce numéro (Raoul et coll. et la
nôtre). Toutes concernent des enfants de moins de cinq ans sauf celle
d'Iselius et coll. (1980) qui se rapporte à une fillette de 9 ans et celle de
Bowser-Riley et coll. (1981) qui concerne une femme adulte et ses deux
enfants.
Chez treize de ces patients, l'examen chromosomique a révélé une
anomalie dans toutes les cellules analysées, l'un des chromosomes 14 étant,
soit remplacé par un anneau, soit absent. Chez les six autres malades,
certaines cellules ont un caryotype normal avec deux chromosomes 14 normaux.
Dans les autres cellules, il existe, soit un chromosome 14 en anneau, soit un
seul chromosome 14.
Les symptômes constants du syndrome morbide sont la dysmorphie
faciale, l'arriération et l'épilepsie. Une atrophie cérébrale modérée a
été retrouvée dix fois sur 12 examens (tableau II). Viennent ensuite la
microcéphalie presque constante et l'existence d'une dystrophie rétinienne (9
fois sur 13 examens).
Le visage est souvent allongé, le front haut et bombé. Plusieurs
dysmorphies intéressent la région des yeux et du nez : épicanthus,
aplatissement de la base du nez, anomalie des paupières. Les fentes
palpébrales paraissent allongées sur plusieurs des photographies publiées.
Elles sont étroites chez sept malades sur onze. Trois fois cette étroitesse
est due (notre observation) ou paraît due [2, 8] à un gonfle-ment de la
paupière supérieure. Deux de ces enfants ont eu un œdème du dos des mains
(notre observation), des mains et des pieds [8]. La direction en bas et en
dehors des fentes palpébrales, souvent citée, ne paraît pas être la plus
fréquente (tableau I). D'autres malformations sont rapportées : trois
suspicions de cardiopathie [2, 5,10], présence d'exostoses métaphysaires [8],
deux ectopies testiculaires unilatérales [10] et Raoul et coll., 1984, ou
bilatérale [4].
L'arriération mentale est importante : le QD est en général autour
de 50 avec deux exceptions, pour la malade adulte de Bowser-Riley et coll.
(1981) et notre observation. Une tendance à l'agitation a été rapportée
quatre fois. La microcéphalie, lorsque les chiffres sont connus, est
importante : trois fois à -3DS et six fois au-delà de -4DS.
L'épilepsie s'exprime de façon diverse : crises généralisées,
crises localisées, secousses myocloniques, crises complexes. Les anomalies de
L'EEG n'ont rien de spécifique : pointes ou pointes-ondes, ondes lentes
paroxystiques ; généralisées ou localisées en foyer ; dépression
localisée du tracé ; tracé proche de l'hypsarythmie [2]. Il est fait état
de difficultés dans le contrôle des crises chez neuf malades [2, 3, 4, 7, 9,
11] et Raoul et coll., 1984.
L'examen neurologique montre une hypotonie généralisée [1, 2, 5,
10, 14], une hypotonie du tronc avec hypertonie des extrémités distales [9.
12], une hypertonie pyramidale [11]. L'ataxie, l'incoordination sont
mentionnées 9 fois et la présence d'un tremblement volitionnel cinq fois. La
morphologie du cerveau est connue 9 fois par TDM et trois fois par
l'encéphalographie gazeuse. On n'observe pas de malformations. La constatation
la plus fréquente est celle d'une dilatation modérée des ventricules
latéraux (huit fois). Une observation mentionne la petite taille du vermis
[15] chez un enfant de quatre ans, ataxique. Les autres observations d'ataxie
ne décrivent pas d'anomalie de la fosse postérieure.
Les anomalies rétiniennes méritent une mention particulière,
Vekemans et coll. (1979) font état " d'un remaniement maculaire " sans autre
précision, avec un électrorétinogramme normal. Abe et coll. (1978)
décrivent des dépôts pigmentaires périphériques et une étroitesse des
vaisseaux. Schmidt et coll. (1981), leshima et coll. (1983) décrivent une
pigmentation grisâtre autour de la macula, Dzarlieva et coll. (1977)
mentionnent une pigmentation brune de la rétine. Iselius et coll. (1980) sont
les seuls à mentionner la présence de taches blanc-jaunâtre de taille
variable dans la région maculaire. Nos deux observations comportent à la fois
le dépôt pigmentaire périphérique et des taches blanches semblables à
celles de la photographie publiée par Iselius et coll. (1980). Il s'agit
apparemment d'une anomalie très particulière au syndrome du 14 en anneau
[6].
Tableau I. - Dysmorphies.
| GILGENKRANTZ et coll.
1971 | JALBERT et coll. 1977, SPARKES et coll.
1977 et coll. (jumelles nonozygotes) | DZARLIEVA 1977 | TORRICELLI et coll. 1977 | ABE et coll.
1978 | VEKEMANS et coll. 1979 | SCHMIDT et
coll. 1979 et 1981 | AMAROSE et coll. 1980 | ISELS et coll. 1980I | BOWSER-RILEY 1981 (mère
et 2 enfants) | LIPPE ET SPARKES 1981 | TRIOLO et coll. 1981 | IESHIMA et coll.
1983 | RAL et coll. 1984 | Observation
personelle |
Mère | 1er enfant | 2e
enfant | HT | KW |
Visage
étroit | - | + | + | | | | | + | + | | | | | | | | | + | - |
Front haut et
bombé | + | + | + | + | | | | + | + | | | | | | | | | + | + |
Microcéphalie | + | + | + | + | + | - | - | + | + | + | | + | - | + | + | + | + | + | + |
Dolichocéphalie | | + | + | | + | | + | + | + | | | | | | + | - | - | + | - |
Occiput
plat | + | | | | | + | | + | | | | | | | | + | + | - | + |
Fentes patpébrales
étroites | + | - | - | + | | | | - | + | + | | | | | | + | + | - | + |
-
horizontales | + | + | + | | | | | | + | | | | | | | | | + | - |
- obliques en bas et en
dehors | | | | + | | + | | + | | | | | | | | + | + | | - |
Epicanthus | + | + | + | | + | + | + | + | + | | | | | + | + | - | - | + | + |
Aplatissement de la base du
nez | - | | | | | + | | + | + | + | | | | + | + | + | + | + | - |
Oreilles implantées
bas | + | - | - | | + | + | | + | + | | | | | - | + | | | + | - |
Rétrognathisme | + | | | | + | | | | + | | | | | | + | | | + | - |
Palais
ogival | + | | | + | + | | | + | + | - | | | | - | + | + | - | + | + |
Cou
court | + | - | - | + | | + | | + | + | | | | | | + | - | - | + | - |
Caryotype | Mosaïque Normal/r(14) | r(14) et
-(14) | r(14) et -(14) | Mosaïque Normal/r(14) | r(14) et
-(14) | r(14) et t(13;14) (p12;q24) | r(14) et -(14) | r(14)
et -(14) | r(14) et -(14) | r(14) et -(14) | Mosaïque
Normal/r(14) | r(14) et -(14) | Mosaïque
Normal/r(14) | Mosaïque Normal/r(14) | r(14) et
-(14) | r(14) et -(14) | r(14) et -(14) | r(14)
| Mosaïque Normal/r(14) |
+ présence du symptôme ; - absence du
symptôme ; (rien) renseignement non fourni par la publication. |
Un retard de croissance, généralement modéré, est rapporté 13
fois. L'âge osseux est cinq fois retardé, trois fois normal. Le poids de
naissance des enfants (tableau II) est le plus souvent inférieur à la norme.
Dans 12 cas, l'âge gestationnel est connu : on note trois prématurés et cinq
hypotrophiques.
Tableau II. - Diverses notions cliniques.
| GILGENKRANTZ et coll.
| JALBERT et coll. 1977, SPARKES et coll. 1977 et coll.
(jumelles nonozygotes) | DZARLIEVA | TORICELLI et coll. | ABE et coll. | VEKEMANS et coll. | SCHMIDT et coll. | AMAROSE et coll. | ISELS et coll.I | BOWSER-RILEY et coll. | LIPPE et SPARKES | TRIOLO et coll. | IESCHIMA et coll. | RAL et coll. | Observation personelle |
VP | IP | Mère | 1er enfant | 2e
enfant | HT | KW |
Sexe | F |
F | F | M | F | F | M | F | F | F | F | F | F | M | M | F | F | M | F |
Poids de
naissance | 2500g | 1920g | 1480g | 4200g | 3100g | 3650g | | 2835g | 2505
g | 2870g | | 3220g | 3300g | 2415g | 2300g | 2140g | 2350g | 2800g | 2350g |
Retard de
croissance | + | + | + | + | + | - | - | + | + | - | - | + | - | + | + | + | + | - | + |
Arriération
mentale | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
QD ou
Ql | | 55 | 45 | | | 45 | | 45 | | 80 | <
50 | 50 | 60 | | 30 | <
20 | 30 | 80 | |
Epilepsie | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
Age d'aggravation des crises | 6 mois | 18
mois | 27 mois | | | 6
mois | | | 6 mois | 8 mois | 1er mois | 6
mois | 8 mois | 7 mois | 10 mois | 16 mois | 8
mois | 2 mois | 10 mois |
EÉG
normal | + | - | + | + | | + | | + | + | - | | + | + | + | | | + | + | + |
Ataxie | | + | + | | | | + | | | | | + | + | | | + | + | + | + |
Tremblement
volitionnel | | + | | | | | | + | | | | + | | | | - | - | + | + |
Anomalies du
tonus | + | + | + | | | + |
| + | | | | | | + | + | - | - | + | - |
Atrophie
cérébrale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(encéphalographie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
gazeuse | + | | + | | | + | + | + | + | + | | | + | | | - | - | + | + |
scanographie) Anomalies
rétiniennes | | | | + | | + | + | + | - | + | | + | | - | | - | + | + | + |
Infections respiratoires
répétées | + | | | + | | | | + | | | | | | | + | - | - | + | - |
Six cas d'infections respiratoires à répétition n'ont pas manqué
d'attirer l'attention. On sait que le chromosome 14 porte les gènes des
chaînes lourdes d'immunoglobulines et que l'ataxie-télangectasie est le plus
souvent accompagnée d'un remaniement du 14. Cependant, les dosages
d'immunoglobulines [2, 5, 7, 10, 11] et nos observations n'ont pas montré
d'insuffisance en IgGAM. Chez nos malades, les sous-classes d'Ig ont été
vérifiées. Elles sont normales, en particulier la fraction G2. Le taux bas de
G4 est en rapport avec le jeune âge. On ne retrouve donc aucun des symptômes
de l'ataxie-télangectasie.
Les folates sanguins ont été trouvés abaissés (Raoul et coll.,
1984) ; ils sont normaux dans une observation [3]. De nombreux autres examens
biologiques ont été pratiqués par les différents auteurs. Aucun n'apporte
d'élément particulier. Les chromatographies d'acides aminés sanguins et
urinaires sont normales.
Les parents des enfants atteints sont le plus sou-vent jeunes.
L'observation de Bowser-Riley et coll. (1981) concerne une mère (QI : 80) chez
qui l'anomalie en mosaïque a été découverte après celle de ses enfants.
Elle eut successivement un avortement spontané, deux filles atteintes r(14)
dont une en mo-saïque, un avortement spontané (caryotype normal), un
avortement provoqué après une amniocentèse montrant une formule
46,XX,r(14).
 Fig. 4. - Montage des chromosomes 14.
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Références
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